KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SULATAN AGENG TIRTAYASA

PRODI D3 KEPERAWATAN

Jalan Letnan Jidun No.2 Serang

Telp.0254-203205 Fax.0254-203205
Website:www.untirta.ac.id, e-mail : keperawatan@untirta.ac.id

PAKTA INTEGRITAS MAHASISWA

PESERTA HYBRID LEARNING
PRODI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
NIM :
Pprod :
Nomor HP :
Alamat :
Saya akan bersungguh-sungguh mengikuti proses pembelajaran dengan luring secara
disiplin dan mengikuti protocol kesehatan/ 3 M (memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak) dan aturan2 lainnya yang terkait dengan pencegahan terpaparnya virus
covid 19 yang telah ditetapkan oleh Institusi Prodi Keperawatan.(Surat Hasil PCR antigen
terlampir)

Saya bersedia menerima sanksi dari penyelenggara Pendidikan dan sesuai dengan
peraturan perundang undangan yang berlaku jika melakukan pelanggaran dari Pakta
Integritas ini.

Serang, …………… 2021

(……………………………………)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULATAN AGENG TIRTAYASA
PRODI D3 KEPERAWATAN

Jalan Letnan Jidun No.2 Serang

Telp.0254-203205 Fax.0254-203205
Website:www.untirta.ac.id, e-mail : keperawatan@untirta.ac.id

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ………………………………… orang tua dari :
Nama lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
NIM :
Prodi :
Nomor HP :
Alamat :

Memberi ijin untuk mengikuti perkuliahan secara langsung tatap muka di kampus
program studi Keperawatan dengan tetap mengikuti protocol kesehatan yang berlaku
serta aturan yang telah ditetapkan dalam rangka untuk mencegah terjadinya
terpaparnya virus covid 19.

Bila dalam proses pelaksanaan terjadi hal-hal yang diluar yang tidak diinginkan , maka
saya tidak akan menuntut pihak institusi Pendidikan Prodi Keperawatan.

Demikianlah surat persetujuan kami buat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ……………………. 2021

(………………………………………….)
Orang Tua Mahasiswa

NB : Memiliki Riwayat Penyakit :…………………………..