INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

KOTA PANGKALPINANG TAHUN 2022

A. KEBIJAKAN DAN PROGRAM UKS

NO KOMPONEN INDIKATOR

Rencana Strategis Program UKS (4 Rencana program jangka menengah (4 tahunan) UKS yang
1.
Tahunan) direncanakan secara terprogram dan berkelanjutan

Rencana program jangka pendek2018/2019 (1 tahunan) UKS yang

2. Rencana Program Tahunan UKS
direncanakan secara terprogram dan berkelanjutan

Terdapat rencana anggaran biaya yang tercantum dalam RAKS

3. Rencana Anggaran Biaya Sekolah
minimal dalam satu tahun terakhir

Struktur Pengelola UKS dan Surat Keputusan yang dikeluarkan oleh

4. Struktur Organisasi UKS
KS
Pemahaman dan komitmen Pimpinan Sekolah terkait
Pemahaman dan komitmen
5. pengambangan UKS baik secara konseptual, kebijakan, maupun
Pimpinan Sekolah
implementasinya di lapangan
Program Pembinaan SDM Memiliki berbagai program untuk Pembinaan SDM Pelaksana UKS
6.
Pelaksana UKS secara rutin dan berkelanjutan

B. DAYA DUKUNG SARANA UKS

1. RUANG KEPALA SEKOLAH
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
Kebersihan dan kerapihan ruangan,
1. dan menarik dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna
dinding, dan lantai
terang, bersih.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai atau pakai AC

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

3. Pencahayaan
dengan jarak 30 cm dari buku)

NO 2. RUANG GURU

Kebersihan dan kerapihan ruangan,
1.
dinding, dan lantai
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
dan menarik dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna
terang, bersih.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai atau pakai AC

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

3. Pencahayaan
dengan jarak 30 cm dari buku)

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 1
 3. RUANG KELAS
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Kebersihan ruangan, dinding, dan Tidak ada debu/sarang laba-laba/sampah, terlihat rapi/menarik
1.
lantai dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna terang, bersih.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai atau pakai AC

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

3. Pencahayaan
dengan jarak 30 cm dari buku)

4 Rasio tempat cuci tangan 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

Sarana cuci tangan pakai sabun Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan baik,
5
(CCPS) menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue

Jarak papan tulis dengan kursi

6 Semua kelas ± 2,5 m
terdepan

7 Kepadatan ruang kelas Semua kelas (2,0 m2/siswa)

Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar kelas ada pemilahan. Rasio

8 Tempat sampah
tempat sampah dengan jumlah kelas 1:1

4. RUANG PERPUSTAKAAN
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
Kebersihan dan kerapihan ruangan,
1. dan menarik dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna
dinding, dan lantai
terang, bersih.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai atau pakai AC

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

3. Pencahayaan
dengan jarak 30 cm dari buku)

Buku-buku tentang kesehatan

4. (selain buku pelajaran/majalah)
Minimal 10 judul buku

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 2
 5. RUANG UKS
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
Kebersihan dan kerapihan ruangan,
1. dan menarik dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna
dinding, dan lantai
terang, bersih.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai atau pakai AC

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

3. Pencahayaan
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

6. Tempat cuci tangan Menggunakan air mengalir dengan sabun dan tissue/lap

7. Tempat Sampah Tertutup dan dipilah

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur berat dan tinggi
8. Perlengkapan ruang UKS badan, termometer, moel rahang dan sikat gigi, sarana pelayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari, senter, air minum, sendok
Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk luka, elastis
9. Bahan dan obat-obatan P3K verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain segitiga, gunting dan
atiseptik
Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit, talk/bedak cair
10. Obata-obatan P3P
untuk gatal-gatal, obat maag, obat gosok dan pembalut

KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB, data hasil pemeriksaan

11. Kartu/buku data kegiatan UKS kesehatan, data rujukan kasus, data harian dan bulanan, data
kegiatan pembinaan UKS dan data penjaringan kesehatan kelas I

12. Bagan struktur organisasi UKS Ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan UKS Ada, ditempel di dinding

14. Jumlah program/ kegiatan TP-UKS Minimal 5 kegiatan

TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah, dinas/instansi terkait

15. Kerjasama TP UKS tahun 2017 lainnya (selain SKB 4 menteri) dan dunia usaha (selain industri
rokok)

KS/Guru/Siswa yang mengikuti

16. Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS
pelatihan UKS

Buku-buku pengetahuan/media Buku pedoman tentang kesehatan, ponter/banner, leaflet/booklet

17.
pendidikan kesehatan dan lembar balik

18. Data Layanan kesehatan (pasien)

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 3
 6. FASILITAS SANITASI
NO
KOMPONEN INDIKATOR

Sumber air bersih dari sumur/PAM/gali/ pompa tangan, kualitas dan

1. Ketersediaan Air Bersih
kuantitas cukup

Jarak sumber air bersih dari septic Minimal 10 m dari sumber pencemaran:Penampungan limbah,
2. tank dan sumber pencemaran penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air Tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah

7. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

NO
KOMPONEN INDIKATOR
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
Kebersihan dan kerapihan
1. dan menarik dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna
ruangan, dinding, dan lantai
terang, bersih, tidaklicin.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai

3. Pencahayaan Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

4. Bau kamar mandi/WC Semua KM/WC tidak bau

Penampungan atau bak air

5. Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tidak berlumut
pada WC/KM

Saluran/tempat
6. Dialirkan ke septik tank
penampungan kotoran

7. Air pada WC/KM Seluruhnya mencukupi

Tidak ada jentik di bak mandi, vas bunga,tempat minum burung,

8. Jentik dilingkungan sekolah
dispenser, ember, kaleng bekas, dll
Proporsi jumlah WC terhadap
9. siswa perempuan termasuk 01:20
WC guru
Proporsi jumlah WC/Urinoir
10. 01:40
terhadap laki-laki

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 4
 Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM alat dan
Ketersediaan alat dan bahan
11. bahan pembersih :- Sikat lantai, - Sapu lantai, - Sabun - Disinfektan, -
pembersih
Kamper, - Sikat WC, - Termasuk yang ada di gudang
Data ceklist pembersihan
12. kamar mandi/WC/ oleh
Petugas iket

8. KANTIN SEHAT
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
Kebersihan dan kerapihan
1. ruangan, dinding, dan lantai
dan menarik dalam penataan ruangan, tidak lembab, berwarna
terang, bersih.

2. Ventilasi Luas ventilasi ± 20% dari luas lantai

Sarana Cuci Tangan/ wastafel

3.
yang berfungsi baik

Sarana cuci peralatan masak,

4.
makan/minum

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

5. Pencahayaan
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

Penyajian dan pemeriksaan Jenis makanan yang dijual, pemeriksaan uji makanan sehat secara
6.
makanan sehat rutin, penyajian makanan sehat

Terdapat pembinaan rutin yang dilkakukan Dinas Kesehatan,

7. Pembinaan Kantin Sehat
BPPOM, Puskesmas terkait manakan yang di jual

8. Program Kantin sehat

Label cek list pemeriksaan

9. Terdapat Label cek list pemeriksaan makanan sehat
makanan sehat

Komitmen Petugas Piket Komitmen penjual makanan di kantin untuk mendukung program
10.
Kantin kantin sehat

B. PELAKSANAAN TRIAS UKS

1. PENDIDIKAN KESEHATAN
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Diberikan 8 materi: 1) Materi Pendidikan KKR, 2) HIV AIDS, IMS, ISR,
Pendidikan Kesehatan Anak/
3) Haid, mimpi basah, 4) Kehamilan, termasuk KTD, 5) Gizi remaja,
1. Remaja dan pendidikan
6) Tumbuh kembang remaja, 7) Narkoba, 8) P3K, 9) Penyakit
kesehatan lainnya
lainnya (P3P), 10) PHBS

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 5
 Guru yang mengajar
2. pendidikan kesehatan
Guru penjaskes/guru BK/ Guru Mata Pelajaran/ dokter/lainnya

Integrasi UKS melalui mata Hanya diintegrasikan melalui mata pelajaran Penjaskes: RPP,
3.
pelajaran Penjakes Penilaian
Integrasi UKS melalui semua
Diintegrasikan melalui semua mata pelajaran Yang relevan: RPP,
4. mata pelajaran (Non
Penilaian
Penjaskes)
Kegiatan ekstrakurikuler yang
5. Ada cukup banyak dan aktif
berhubungan dengan UKS

Program UKS atau Penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan kesehatan

6. sejenisnyayang diinisiasi berkala, P3P dan P3K, pengawasan kantin, pemberantasan sarang
dilakukan oleh siswa nyamuk, pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup

Pemantauan kebugaran
7. jasmani
Ada kegiatan yang mendukung kesehatan dan kebugaran siswa

9. Promosi kesehatan Ketersedian KIE, kegiatan penyadaran melalui radio sekolah, dll

Pendidikan pencegahan
10. penanganan kekerasan (anti Ada pendidikan pencegahan penanganan kekerasan (anti bullying)
bullying)

2. PELAYANAN KESEHATAN
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Penyuluhan kesehatan satu Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu baru Catatan
1.
tahun terakhir tahun 2017 :Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

Keterampilan siswa dalam
2.
penanganan P3K dan P3P
Kegiatan penjaringan dan
3. pemeriksaan kesehatan
berkala
Kegiatan kader kesehatan
4. remaja termasuk PMR dan
konselor sebaya
Pelaksanaan BIAS (Bulan
5.
Imunisasi Anak)
Penanganan P3K: Pingsan, Kecelakaan, Cedera patah tulang Dan
penanganan P3P: Demam, Pusing, Muntah, Diare
Tidak ada/ada pemeriksaan kesehatan berkala siswa: pemeriksaan
kuku,
Diskusi kelompok tentang Kespro, narkoba, HIV AIDS, DBD, kesling,
dll, pendidikan kecakapan hidup sehat, majalah dinding/poster
tentang kesehatan remaja
Pelaksanaan BIAS di lakukan oleh Petugas Puskesmas, guru, orang
tua/komite sekolah, kader kesehatan remaja

Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan

6. Pelaksanaan program UKGS
pembinaan

7. Tanggap bencana Kesiap-siagaan penanggulangan terkait kejadian bencana

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 6
 3. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
NO
KOMPONEN INDIKATOR
Tidak becek, ada tempat untuk upacara/olah raga, tersedia saluran
1. Halaman Sekolah
penuntasan air hujan, bersih.

Tanaman perindang/ Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias beragam minimal 10

2.
tanaman hias jenis, tanaman hias tertata rapi dan tidak membahayakan.

Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi label/nama,

3. Taman Toga/apotik hidup
dan dimanfaatkan

Pagar terawat dengan baik, bersih, aman bagi warga sekolah, dan
4. Pagar Sekolah
berfungsi sebagai pelindung

Kawasan tanpa rokok di Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk, dan kebijakan dari
5.
sekolah kepala sekolah tentang rokok

Pemberantasan jentik/
6. PSN dilaksanakan seminggu min 1 kali
sarang nyamuk

7. Suasana lingkungan sekolah Lingkungan yang nyaman, asri, teduh.

Ruang untuk ruang curhat, pengembangan bakat-minat

8. Ruang ekspresi
berkesenianl dll

Ada halaman/pekarangan/lapanganyang cukup luas untuk upacara

9. Lingkungan Halaman Sekolah
dan berolahraga

Pengelolahan dan Ada tempat sampah organik dan non organik tertutup di tiap kelas,
10.
pengolahan Sampah ada tempat penampungan sampah akhir di sekolah

Sarana dan pembinaan Ketersediaan sarana dan adanya pembinaan kegiatan

11.
berolahraga jasmani/olahraga

D. PRESTASI BIDANG LINGKUNGAN/KESEHATAN

NO KOMPONEN SUB KOMPONEN

4 = Jika ≥4 kejuaraan; 3 = Jika 3-4 kejuaraan; 2 = Jika 1-2 kejuaraan;

1. Internasional
1 = jika tidak ada.

4 = Jika ≥4 kejuaraan; 3 = Jika 3-4 kejuaraan; 2 = Jika 1-2 kejuaraan;

2. Nasional
1 = jika tidak ada.

4 = Jika ≥4 kejuaraan; 3 = Jika 3-4 kejuaraan; 2 = Jika 1-2 kejuaraan;

3. Provinsi
1 = jika tidak ada.

4 = Jika ≥4 kejuaraan; 3 = Jika 3-4 kejuaraan; 2 = Jika 1-2 kejuaraan;

4. Kabupaten/ Kota
1 = jika tidak ada.

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 7
 4 = Jika ≥4 kejuaraan; 3 = Jika 3-4 kejuaraan; 2 = Jika 1-2 kejuaraan;
5. Kecamatan
1 = jika tidak ada.

Faktor yang mendukung sekolah/madrasah dalam melaksanakan UKS

Faktor yang kurang mendukung pelaksanaan UKS di sekolah/ madrasah

PANGKALPINANG, 3 OKTOBER 2022

PANITIA,

Komponen dan Indikator Penilaian Lomba Sekolah Sehat Kota Pangkalpinang 2022 Page 8