INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT KOTA TANGERANG

A. Ruang Kepala Sekolah

No Item yang dinilai
1 Kebersihan
a. tidak ada debu
b. tidak ada sarang laba-laba
c. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit
d. tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah)

b. Rapi
1) buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya
2 Kerapian
a. tidak ada barang tak terpakai
b. Buku tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
c. Berkas tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
d. Peralatan dan perlengkapan kantor tertata rapi
3 Pencahayaan cukup

B. Ruang Guru
No Item yang dinilai
1 Kebersihan
a. tidak ada debu
b. tidak ada sarang laba-laba
c. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit
d. tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah)

b. Rapi
1) buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya
2 Kerapian
a. tidak ada barang tak terpakai
b. Buku tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
c. Berkas tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
d. Peralatan dan perlengkapan kantor tertata rapi
3 Pencahayaan cukup

C. Ruang Kelas
No Item yang dinilai
1 Perlengkapan kelas
a. Tempat sampah tertutup (di dalam dan ruang kelas)
b. Sapu, pengki
c. Tempat cuci tangan / ember dan sabun
d. Serbet
2 Kebersihan
a. tidak ada coretan di meja murid dan guru
b. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit
c. tidak ada sampah di lantai
d. tidak ada coretan di dinding
e. tidak ada debu
f. tidak ada sarang laba-laba
g. tidak ada sampah di laci
3 Kerapian
a. tidak ada barang tak terpakai
b. Buku tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
c. Berkas tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
 d. Peralatan dan perlengkapan kelas tertata rapi
4 Pencahayaan cukup (dengan bantuan lampu atau terang alami)
5 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan minimal 2,5 m
6 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2 per siswa
7 Pendidikan Kesehatan
a. Pendidikan Kesehatan diberikan sesui kurikulum dan terintegrasi dengan mata
pelajaran lain
b. Guru yang mengajar Pendidikan kesehatan (PJOK) membuat satuan kegiatan
harian / mingguan secara rutin
c. Pendidikan yang diberikan kepada siswa antara lain:
1) kebersihan perorangan
2) tumbuh kembang
3) Penyakit infeksi
4) Gizi
5) Kesehatan Lingkungan
6) Rokok dan napza
7) kesehatan reproduksi
d. ada pemeriksaan kuku, rambut, telinga, gigi dan kulit siswa
e. Pelibatan siswa / jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah dan jentik

D. Ruang Perpustakaan
No Item yang dinilai
1 Kebersihan
a. tidak ada coretan di meja murid dan guru
b. tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit
c. tidak ada sampah di lantai
d. tidak ada coretan di dinding
e. tidak ada debu
f. tidak ada sarang laba-laba
g. tidak ada sampah di laci
2 Kerapian
a. tidak ada barang tak terpakai
b. Buku tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
c. Berkas tersusun dan tertata rapi pada tempatnya
d. Peralatan dan perlengkapan kelas tertata rapi
3 Pencahayaan cukup (dengan bantuan lampu atau terang alami)

4 Memiliki lebih dari 6 judul buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran)

E. Ruang Ibadah
No Item yang dinilai
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Kebersihan ruang
1) tidak ada debu
2) tidak ada sarang laba-laba
3) tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit
4) tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah)
b. Kebersihan sarana ibadah
1) lantai/karpet/alas tidak ada debu dan sampah
2) kitab suci & perlengkapan ibadah tidak berdebu
3) rak/lemari tidak berdebu
4) tempat wudhu & toilet tidak kotor, licin dan bau
Ventilasi (tidak termasuk jendela)
a. luas ventilasi minimal 20% dari luas lantau atau pakai AC
b. letak ventilasi di dua sisi dinding berhadapan atau pakai AC
3 Pencahayaan cukup (dengan bantuan lampu atau terang alami)
F. Ruang UKS
No Item yang dinilai
1 Kebersihan dan Kerapian Ruangan
a. Kebersihan
1) tidak ada debu
2) tidak ada sarang laba-laba
3) tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit
4) tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah)
5) tempat tidur dan sprei bersih
6) peralatan UKS bersih
7) tempat cuci tangan bersih

b. Kerapian
1) peralatan UKS termasuk sprei tertata rapi
2) buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya
2 Pencahayaan
a. terang dengan bantuan lampu atau terang alami
3 Tempat cuci tangan di ruang UKS
a. penggunaan air pada tempat cuci tangan dengan air mengalir (menggunakan
gayung atau kran)
b. ada sabun di tempat cuci tangan
4 Tempat sampah
a. ada tempat sampah di ruang UKS dalam keadaan tertutup
5 Perlengkapan UKS
a. tempat tidur
b. alat ukur berat badan
c. alat ukur tinggi badan
d. thermometer
e. model rahang dan sikat gigi
f. sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset)
g. Snellen chart / kartu E
h. lemari
i. senter
j. air minum, gelas dan sendok
6 Bahan dan obat-obatan P3K
a. obat luka
b. kain kasa steril
c. kapas
d. alcohol
e. plester kecil untuk luka
f. elastis verban
g. pelster
h. verban
i. spalk (penyangga patah tulang)
j. mitela / kain segitiga (P3)
l. gunting
7 Obat-obatan P3P
a. obat turun panas
b. oralit
c. talk atau bedak cair untuk gatal-gatal
d. obat maag
e. obat gosok
8 Kartu/ buku data kegiatan UKS
a. KMS AS/ buku catatan pengukuran BB/TB
b. buku data hasil pemeriksaan kesehatan
c. buku data rujukan kasus
d. buku data harian & bulanan
e. buku data kegiatan pembinaan UKS
9 Struktur dan program UKS
 a. tim pelaksanan UKS 5 unsur atau lebih
b. struktur organisasi ditempel di dinding
c. papan data kegiatan pelaksanaan UKS ditempel di dinding
d. jumlah program/ kegiatan tim pelaksanan UKS minimal 5 kegiatan
10 Kejasama tim pelaksana UKS dengan:
a. Komite Sekolah
b. Dinas, instansi terkait
c. Dunia usaha
11 Jumlah siswa yang telah mengikuti pelatihan kader Kesehatan sekolah “Dokcil” lebih
dari 10%
12 Guru dan atau kepala sekolah yang sudah mengikuti pelatihan UKS minimal 2 orang
13 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir
a. sebagai sarana pelayanan dan pembelajaran
14 Memiliki buku-buku pengetahuan / media KIE tentang kesehatan
a. buku pedoman tentang kesehatan
b. Poster / baner
c. leaflet / booklet
d. lembar balik
15 Ada pelatihan tentang pertolongan pertama pada penyakit (P3P)
16 Ada pemeriksaan kuku, rambut, telinga, gigi dan kulit siswa
17 Pelibatan siswa / jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah dan jentik
18 Kegiatan kader kesehatan sekolah /Dokcil meliputi:
a. Penyuuhan
b. P3K
c. Membantu petugas dalam penjaringan kesehatan
d. Pengawasan kantin
e. Pemberantasan sarang nyamuk
f. Pemeliharaan kebun sekolah
19 Pihak yang terlibat dalam BIAS
a. Petugas Puskesmas
b. Guru
c. Orangtua/komite sekolah
d. Kader kesehatan sekolah (dokcil)
20 Pemberitahuan pelakasanaan BIAS melalui surat edaran kepada orang tua
21 Program UKGS meliputi:
a. penyuluhan
b. pemeliharaan kesehatan gigi
c. perawatan gigi
d. pembinaan

G. Kantin Sekolah
No Item yang dinilai
1 Letak Kantin
a. tidak berhubungan langsung dengan WC/ kamar mandi
b. jarak kantin dari tepat pengumpulan sampah sementara lebih dari 20 m
2 Kebersihan tempat
a. tidak ditemukan lalat sama sekali
b. Dinding, lantai dan langit-langit kantin bersih dari debu, sampah dan sarang laba-
laba
3 Kebersihan sarana kantin
a. Peralatan masak
b. Tempat menyimpan bahan makanan
c. Tempat pengolahan makanan
d. Tempat penyimpanan peralatan masak
e. peralatan makan (piring, mangkok, sendok, garpu, sumpit, gelas)
f. tempat cuci tangan
g. Tempat sampah
h. tempat cuci peralatan makanan
 i. tempat penyajian / penutup makanan
4 Rapi
a. meja dan kursi tertata rapi
b. peralatan masak tertata rapi
c. makanan yang dijual tertata rapi
5 Makanan dan minuman
a. Makanan yang dijual harus mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan mineral
b. Makanan dan minuman yang dijual tidak mengandung zat pewarna yang dilarang
b. Tidak ada makanan yang manis dan lengket (seperti dodol, permen, gulali, wajik,
coklat)
c. tidak ada minuman bersoda
d. Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual harus:
1) ada label izin BPOM/Depkes
2) kemasan tidak rusak
3) belum kedaluarsa
6 Penyajian makanan
a. disajikan dalam tempat tertutup
b. semua makanan terbunkus
7 Alat pengering perlengkapan makan dikeringkan dan ditiriskan di rak
8 Petugas / penjaga kantin
a. berpakaian bersih dan rapi
b. Menggunakan celemek
c. Menggunakan tutup kepala
d. Menggunakan alat saat menjamah makanan
e. tidak sedang sakit batuk, pilek, mata, kulit, dan penyakit menular lainnya
f. kuku terpotong pendek dan bersih
9 Tempat cuci tangan di kantin menggunakan air mengalir dan sabun
10 Pencucian alat-alat makan dan minum menggunakan air mengalir dan sabun
11 Saluran pembuangan air limbah kantin
a. disemen
b. tertutup
c. mengalir lancer
12 Tempat sampah harus tertutup

H. WC / Toilet Sekolah
No Item yang dinilai
1 Perlengkapan toilet
a. Sikat lantai
b. Sapu lantai
c. Sabun pembersih
d. disinfektan
e. kamper
f. sikat WC
g. Ember dan gayung
h. sabun pencuci tangan
i. Serbet
j. kapstok
k. keset
2 Kebersihan toilet
a. lantai bersih tidak berlumut
b. dinding toilet bersih tidak berlumut
c. ember/ gayung/ selang dalam kondisi bersih, tidak berlumut
d. keset bersih dan tidak lembab
e. toilet tidak berbau
f. tidak ada jentik nyamuk di ember dan saluran air
3 Konstruksi bangunan
a. Dinding kokoh,bersih, dan tidak lembab
b. Pintu kokoh, bersih, dan memiliki kunci
 c. memiliki ventilasi udara, dan pencahayaan yang cukup
d. Atap kokoh, bersih, dan tidak bocor
4 Kegiatan Pembiasaan
a. Memiliki program pembiasaan pemeliharaan kebersihan toilet
b. Terdapat Slogan/ perintah/anjuran menjaga kebersihan toilet
c. Terdapat jadwal/ pembagian tugas kebersihan toilet
d. Terdapat struktur komponen yang terlibat dalam pemeliharaan kebersihan toilet

I. Halaman, Pekarangan dan Pagar

No Item yang dinilai
1 Halaman
a. bersih dari sampah
b. tidak becek
c. tidak menjadi tempat bersarang dan berkembangbiak serangga
d. ada tempat untuk upacara dan olahraga
e. tersedia saluran penuntasan air hujan berupa:
1) sumur resapan (biopori)
2) saluran umum
2 Tanaman perindang dan hias
a. minimal 2 tanaman perindang
b. minimal 10 jenis tanaman hias
c. tanaman hias tertata rapi
d. tanaman tidak membahayakan
3 Kebun sekolah / apotek hidup
a. minimal 7 jenis tanaman
b. tanaman diberi nama
c. tanaman tertata rapi
d. tanaman dimanfaatkan
4 Pagar
a. terawat baik
b. bersih
c. aman bagi warga sekolah
d. berfungsi sebagai pelindung
5 Kawasan tanpa rokok
a. tidak ada yang merokok di lingkungan sekolah
b. ada himbauan “dilarang merokok”
c. ada kebijakan dari kepala sekolah
6 Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk minimal seminggu sekali