KE

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH / PAI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN JOMBANG

=======================================================================

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

GERAKAN AYO MEMBANGUN MADRASAH (GERAMM)
MADRASAH SEHAT
TAHUN PELAJARAN 2020

Nama RA/MI : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

A. BUKTI PENDUKUNG / DOKUMEN / KONDISI :

No Uraian Skor Ket.

1 Ijin Pendirian/Operasional Madrasah 0 1 2 3 4
2 Memiliki home page /Web site - UKS 0 1 2 3 4
3 FC. Piagam Akreditasi Terakhir 0 1 2 3 4
4 Kurikulum Madrasah / KTSP dan SK GERAMM 0 1 2 3 4
5 RKM / RKT terdapat GERAMM SEHAT 0 1 2 3 4
7 Terdapat Piagam atau Sertifikat UKS 0 1 2 3 4
8 Terdapat Papan nama UKS 0 1 2 3 4
9 Terdapat Ruang UKS ukuran minim 12 m2 0 1 2 3 4
10 Ada SK penetapan Madrasah Sehat 0 1 2 3 4

JUMLAH (skor makasimal 40)

(Total)

B. SARANA DAN PRASARANA MADRASAH SEHAT *)

No Uraian Skor Ket. *)

1 2 3 4 5
1 Ruang Kepala RA/MI 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada sampah
b. Bersih lantai, meja, dinding, langit-langit
c. Ventilasi baik
d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan ruang rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
j. Tidak ada coretan di ruangan ini
2 Ruang Guru : 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada sampah
b. Bersih lantai, meja, dinding, langit-langit
c. Ventilasi baik
d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan ruang rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
 j. Tidak ada coretan di ruangan ini
3 Ruang Kelas / Belajar 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada sampah
b. Bersih lantai, meja, dinding, langit-langit
c. Ventilasi baik
d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan ruang rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
j. Tidak ada coretan di ruangan ini
k. Buku dan berkakas tertata rapi
l. Terdapat tempat cuci tangan
m. Air cukup
n. Sabun dan lap tangan
4 Ruang UKS : 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada sampah
b. Bersih lantai, meja, dinding, langit-langit
c. Ventilasi baik
d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan ruang rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
j. Tidak ada coretan di ruangan ini
k. Peralatan UKS tertata rapi
l. Terdapat tempat cuci tangan
m. Air cukup
n. Sabun dan lap tangan
5 Administrasi UKS : 1 2 3 4 5
a. Ada SK. Tim UKS
b. Bagan struktur Organisasi UKS
c. Program Kerja UKS
d. Buku tamu
e. Kegiatan/Kalender UKS
6 Perlengkapan UKS 1 2 3 4 5
a. Tempat tidur
b. Alat ukur peningga badan
c. Alat ukur berat badan
d. Termometer
e. Model rahang dan sikat gigi
f. Sarana pelayanan UKSG (kaca mulut,
sonde pinset)
g. Snellen chart / kartu E
h. Lemari
i. Senter
j. Air minum, gelas dan sendok
7 Bahan dan obatan-obatan UKS 1 2 3 4 5
a. Obat luka
b. Kain kasa steril dan kapas
c. Alkohol
d. Plester kecil untuk luka
e. Elastis verban
f. Spalk/penyangga tulang
g. Mitela / kain segitiga
h. Obat turun panas
i. Oralit
 j. Bedak/cair untuk gatal-gatal
8 Buku-buku kegiatan UKS 1 2 3 4 5
a. Register penimbangan
b. Register pemeriksanaan kesehatan
c. Register imunisasi
d. Register siswa yang sakit
e. Rekapitulasi absen siswa yang sakit
f. Buku rujukan
g. Buku pelayanan kesehatan
h. KMS
i. Buku kegiatan kader
j. Buku tamu
9 Ruang Perpustakaan 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada sampah
b. Bersih lantai, meja, dniding, langit-langit
c. Ventilasi baik
d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan ruang rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
j. Tidak ada coretan di ruangan ini
k. Buku dan berkakas tertata rapi
l. Terdapat tempat cuci tangan
m. Air cukup
n. Sabun dan lap tangan
10 Kantin RA/MI 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada sampah
b. Bersih lantai, meja, dinding, langit-langit
c. Ventilasi baik
d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan ruang rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
j. Tidak ada coretan di ruangan ini
k. Perkakas kantin tertata rapi
l. Terdapat tempat cuci tangan
m. Air cukup
n. Sabun dan lap tangan
o. Tempat sampah dan pembagiannya
p. Bebas dari serangga
q. Tempat penyimpanan bahan makanan
r. Ada tempat pengolahan makanan
s. Tersedia tempat penyimpanan peralatan masak
t. Terdapat pencucian peralatan makanan
u. Makanan dan minuman bergizi seimbang
v. Makanan tidak mengandung pewarna,
pengawet, pemanis dn pengenyal
w. Makanan minuman disajikan tertutup.
x. Makanan kemasan berlebel
BPOM/DEPKES/HALAL MUI, dan tidak
kedaluarsa
11 Tempat Ibadah 1 2 3 4 5
a. Bersih tidak ada kotoran
b. Bersih lantai, meja, dinding, langit-langit
c. Ventilasi baik
 d. Cahaya penerangan cukup
e. Sinar matahari cukup
f. Penataan tempat ibadah rapi
g. Tidak ada bekas bocor di langit-langit
h. Tidak ada sarang laba-laba / serangga
i. Tidak ada debu
j. Tidak ada coretan di ruangan ini
k. Tersedia kitab suci dan buku Islami
l. Tersdia rak/almari tempat peralatan ibadah
m.Tersedia tempat wudlu
n. Tersedia air cukup
o. Ada sarana untuk ibadah/sarung/mukena
12 Air dan Sanitasi air : 1 2 3 4 5
a. Air bersih sehat sesuai syarat kesehatan
b. Tersedia air sesuai kebutuhan
c. Ada saluran air terkondisikan baik
13 Kamar Mandi, Jamban dan Peturasan : 1 2 3 4 5
a. Lantai tidak tergenang / becek
b. Tidak menimbulkan bau
c. Dinding tidak dicoret-coret
d. Bak air bersih, tidak berlumut
e. Bak air tidak ada jentik2 nyamuk
f. Jamban tidak tersumbat
g. Ventilasi udara baik
h. Cahaya cukup
i. Langit2 tidak ada bekas bocor
j. Tidak ada sarang laba2 / serangga
14 Sampah 1 2 3 4 5
a. Tersedia jumlah tempat sampah yang
memadai
b. Tersedia bak penampungan sampah
c. Sampah dan limbah tidak mencemari
15 Halaman, pekarangan dan pagar : 1 2 3 4 5
a. Besrih tidak sampah
b. Tidak ada genangan air
c. Tidak ada sarang bewah berkerat
d. Bebas dari bangunan/benda berbahaya
e. Ada tanaman rindang, hijau dan hias
f. Tertata dengan rapi, indah dan rapi
g. Ada halaman upacara yang memadai
h. Terdapat pagar dan dapat difungsikan
i. Pagar terawatt tidak berbahaya
j. Poster kawasan bebas rokok
16 Kebun : 1 2 3 4 5
a. Terdapat tanaman minimal 7 jenis dan
diberi label/nama
b. Dapat dimanfaatkan sebagai
peraga/sumber belajar
c. Dapat dimanfaatkan tempat
ternak/tumbuhan/apotik hidup/produktif
d. Tidak terdapat benda/barang yang
berbahaya
e. Tidak menjadi sarang nyamuk.

JUMLAH (skor makasimal 80)

(Total)
C. SUMBER DAYA MADRASAH SEHAT *)

No Uraian Skor Ket. *)

1 Peserta didik : 1 2 3 4 5
a. Kebersihan pribadi baik
b. Penampilan rapi baik
c. Memiliki pengetahuan tetang UKS
(Pendidikan, Pelayanan Kesehatan dan
Lingkungan sehat)
d. Bekebiasaan sehat
e. Bertumbuh kembang dengan baik
2 Guru dan Tenaga Kependidikan : 1 2 3 4 5
a. Memiliki pengetahuan tentang UKS
b. Memiliki kemampuan melaksanakan UKS
c. Berpenampilan rapi bersih serasi
d. Tidak berkebiasaan betentangan dengan
hidup sehat. Misal tidak merokok (Pria), dll.
e. Sehat jasmani dan rohani
3 Kepala RA/MI : 1 2 3 4 5
a. Memiliki pengetahuan tentang UKS
b. Memiliki kemampuan melaksanakan UKS
c. Berpenampilan rapi bersih serasi
d. Tidak berkebiasaan betentangan dengan
hidup sehat. Misal tidak merokok (Pria) dll.
e. Sehat jasmani dan rohani

JUMLAH (skor maksimal 15)

(Total)

D. KEGIATAN KESEHATAN MADRASAH SEHAT *)

No Uraian Skor Ket. *)

1 Pendidikan Kesehatan : 1 2 3 4 5
a. Ada program Pendidikan kesehatan
kurikuler dan ekstrakurikuler. (Kebersihan
perorangan, Penyakit infeksi, Gizi,
Kesling, Bahaya Rokok Narkoba,
Kesehatan Reproduksi, Kegiatan P3K dan
P3P.
b. Guru memberikan pembelajaran dan atau
penyuluhan kesehatan
harian/mingguan/berkala secara rutin
c. Ada catatan pelaksanaan/laporan kegiatan
Pendidikan Kesehatan Kurikuler dan
Ekstrakurikuler
d. Mempunyai alat peraga kesehatan
e. Pemeriksanaan kesehatan rutin dan
berkala
2 Pelayanan Kesehatan : 1 2 3 4 5
a. Penyuluhan kesehatan
b. Penjaringan keseharan terhadap siswa
kelas awal (A/I)
c. Ada kegiatan jumantik
d. Pelaksanaan UKGS (Pemeliharaan,
perawatan dan pembinaan)
e. Imunisasi oleh Puskesmas
f. Dilakukan P3K dan P3P
 g. Ada pembentukan kader UKS
h. Ada kegiatan kader UKS : Diskusi,
kecakapan hidup, dll)
i. Pembuatan poster kesehatan
j. Rujukan ke Puskesmas bagi pasien
3 Pembinaan Lingkungan Sehat : 1 2 3 4 5
a. Ada progam 7 K disetiap kelas
b. Pelaksanaan 7 K
c. Kerja bhakti secara rutin berkala
d. Ada PKS atau petugas khusus
e. Poster/ajakan lingkungan sehat

JUMLAH (skor maksimal 15)

(Total)

E. MANAJEMEN ORGANISASI UKS *)

No Uraian Skor Ket. *)

1 Struktur organisasi secara lengkap 1 2 3 4 5
2 Adanya rencana kegiatan tahunan UKS 1 2 3 4 5
3 Pertemuan rutin tim UKS 1 2 3 4 5
4 Adanya catatan pelaksanaan UKS 1 2 3 4 5
5 Adanya laporan ke tim Pembina / atasan 1 2 3 4 5
6 Adanya pembinaan oleh Puskesmas/Pengawas 1 2 3 4 5
Madrasah/Tim UKS Kecamatan/Kabupaten

JUMLAH ( skor maksimal 30)

(Total)

*) Pada buku panduan khusus halaman 168 – 182

F. KETERANGAN PENILAIAN

a. Bagian A : Lingkari skor pada kolom : 0(tanpa bukti fisik),1(25%), 2(50), 3(Lebih sari 50%), 4 (ada)
b. Bagian B-E : Lingkari skor, sesuai data : telaah dokumen/wawancara/observasi/foto dokumentasi
c. *) Beredoman pada BP (Buku Panduan) Umum dan Khusus tentang GERAMM hal. 168 - 182
d. Nilai : Skor total perolehan / skor maksimal x 100
e. Predikat : A (Unggul/75 – 100), B (Baik/60-74), C (Cukup/40-59).
D (Kurang/0-39).

G. HASIL / NILAI

Bagian Nilai Predikat

A … : 40 X 100 : …

B … : 80 X 100 : …

C … : 15 X 100 : …

D … : 15 X 100 : …

E … : 30 X 100 : …

A ( …. ) + B ( ….. ) + C ( … ) + D ( .… ) + E ( … ) / 5
= ….
 Jombang, 20 .....

Mengetahui Pengawas Madrasah,

Kepala … .

……………………………… …………………………………
NIP.