FORM PENILAIAN KERAPIHAN LEMARI ASRAMA SANTRI/YAH

PONDOK PESANTREN AL-ISTIQOMAH

intruksi : Memberikan penilaian dengan memberikan skor

skor
Perolehan: kurang sekali 6
kurang 7
cukup 8
baik 9
baik sekali 10
Nama
santri:

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

No Aspek Indikator
tgl tgl tgl tgl
Tidak Ada barang diatas
Lemari
Tidak ada baju yang
menumpuk di luar lemari
Kebersihan
dan Ukuran lipatan baju sama
1
kerapihan
Lemari Tata letak barang di lemari
harus rapih
Tata letak kitab/ buku harus
didalam lemari paling atas

Jumlah
AH

Jumlah
 FORM PENILAIAN KEBERSIHAN & KEINDAHAN
ASRAMA PONDOK PESANTREN AL-ISTIQOMAH

Nama Asrama :

intruksi : Memberikan penilaian dengan memberikan skor

skor kurang sekali 6

Perolehan :
kurang 7
cukup 8
baik 9
baik sekali 10

No Aspek Indikator bersih Senin Selasa Rabu

Tidak ada sampah didalam ruangan

Tidak ada kotoran dilantai atau

keramik

Tidak ada coretan di dinding

Tidak ada debu

Tidak ada sarang laba laba

kerapian rak lemari

kebersihan dan
1 kerapihan
ruang kamar Buku dan kertas tersusun rapi

ruangan tertata dengan rapi

ruangan dalam kondisi harum

Kaca harus selalu dalam keadaan

bersih dan terhindar dari debu
Kasur harus tertata dengan rapi dan
tidak ada barang di atasnya

Kasur tidak boleh tergelar melebihi

batas waktu yang telah ditentukan

Peralatan dalam keadaan bersih dan

tertata dengan rapih

Tersedia tempat sampah

Peralatan
kobong ( Sapu,
2 Pel, Pengki,
Tongsampah,
Keset,
 Peralatan
kobong ( Sapu,
2 Pel, Pengki, tempat sampah dilapisi plastik
Tongsampah,
Keset, tempat sampah terbagi dua jenisnya
( sampah basah dan kering )
tempat sampah harus terus dalam
keadaan bersih

Adanya jadwal piket kobong

Struktur
3 Adanya jadwal haid
kobong

Adanya organigram
Tidak ada sampah yang berserakan
diselokan, balkon dan depan
4 Halaman kobong kobong
Tidak ada Barang didepan halaman

JUMLAH
& KEINDAHAN
L-ISTIQOMAH

Kamis Jumat Sabtu Minggu Jumlah

 FORM PENILAIAN BERJALAN TIDAKNYA PROGRAM KERJA PENGURUS
PONDOK PESANTREN AL ISTIQOMAH 2022/2023

Bulan :

Penanggung Evaluasi keterlaksanaan

No Program Kerja Indikator Program
Jawab
Ya Tidak
Membuat jadwal piket Haris
dan Asih
Mengecek kebersihan setiap
kobong setiap 2 x sekali
Meningkatkan mengecek kebersihan dan
Kebersihan, kerapihan lemari setiap satu
1 Kerapihan Dan minggu sekali
kenyamanan mengecek setiap lingkungan
asrama pesantren yang sudah di
bersihkan oleh petugas piket
Memberikan reward Kepada
kobong terbersih

Merazia sandal

Menyiram tanaman 2 x sehari

setiap pagi dan sore
2 Penghijauan Membersihkan balkon yang
ditumbuhi tanaman liar 1
minggu sekali
Mewajibkan setiap kobong
mempunyai tempat sampah
yang dilapisi plastik

Pengelolaan Memberikan kanit dari uang

4 hasil pegelolaan sampah
sampah
kepada setiap kobong
Memisahkan sampah organik
dan anorganik
RAM KERJA PENGURUS
AH 2022/2023

Kendala Solusi
No Aspek Indikator Bersih

Tidak ada sampah didalam ruangan

Tidak ada kotoran dilantai atau keramik

Tidak ada coretan di dinding

Tidak ada debu

Tidak ada sarang laba laba

kebersihan dan kerapian rak lemari

1 kerapihan
ruang kamar Buku dan kertas tersusun rapi

ruangan tertata dengan rapi

ruangan dalam kondisi harum

Kaca harus selalu dalam keadaan bersih dan terhindar
dari debu
Kasur harus tertata dengan rapi dan tidak ada barang di
atasnya
Kasur tidak boleh tergelar melebihi batas waktu yang
telah ditentukan
Peralatan dalam keadaan bersih dan tertata dengan
rapih
Tersedia tempat sampah
Peralatan kobong
2 ( Sapu, Pel, Pengki, tempat sampah dilapisi plastik
Tongsampah, Keset)
tempat sampah terbagi dua jenisnya
( sampah basah dan kering )
tempat sampah harus terus dalam keadaan bersih

Adanya jadwal piket kobong

Struktur
3 Adanya jadwal haid
kobong
Adanya organigram
Tidak ada sampah yang berserakan diselokan, balkon
dan depan kobong
4 Halaman kobong
4 Halaman kobong
Tidak ada Barang didepan halaman
Tersedia tempat sampah yang Dilapisi plastik disetiap
kamar mandi
Tidak ada sampah disetiap sudut ruangan kamar mandi
diluar maupun di dalam
Tidak ada alat mandi/ cucian yang disimpan didalam
atau diluar ruangan
5 Kamar Mandi / Jadid Alat kebersihan tertata dengan rapi

Tidak ada sarang laba laba

Tidak ada debu

Kamar mandi harus dalam keadaan bersih setiap saat

Tidak ada sampah didalam ruangan

Tidak ada kotoran dilantai atau keramik

Tidak ada coretan di dinding

6 Gajebo
Tidak ada debu

Tidak ada sarang laba laba

Santriyah/ siapa saja tidak boleh menjemur digajebo

Tidak ada sampah didalam ruangan

Tidak ada kotoran dilantai atau keramik

Tidak ada coretan di dinding

Tidak ada debu

7 Masjid
Tidak ada sarang laba laba

Al quran dan kitab harus tertata dengan rapih

Sandal tidak boleh melebihi batas suci

Peralatan yang ada dimasjid harus tertata dengan rapih

 Tidak ada sampah didalam ruangan

Tidak ada kotoran dilantai atau keramik

Tidak ada coretan di dinding

Tidak ada debu

8 Ruang Kelas Mengaji Tidak ada sarang laba laba

Tidak memakai sandal kedalam kelas

Ruangan dalam kedaan rapih

Terdapat peralatan Kebersihan

Harus Ada jadwal piket

 PENGECEKAN BERSIH TIDAKNYA TEMPAT

Bulan :

Asrama Perlantai
Masjid Madrasah Gajebo
No Hari/ tanggal 1 2 3

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

MPAT

Kamar Ruang kelas

Sampah
mandi pengajian

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 FORM PENILAIAN PERKELOMPOK HARIS

skor
Perolehan :

Kurang sekali 6
cukup 8
baik sekali 10

Hari :

Kurang Skor
No Nama Tempat Bersih Tidak
bersih Penilaian
 FORM PENILAIAN KERAPIHAN LEMARI ASRAMA SANTRIYAH
PONDOK PESANTREN AL-ISTIQOMAH

intruksi : Memberikan penilaian dengan memberikan skor

skor
Perolehan: kurang sekali 6
kurang 7
cukup 8
baik 9
baik sekali 10

Nama
santriyah:

No Aspek Indikator Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Jumlah

Tidak Ada barang diatas

Lemari
Tidak ada baju yang
menumpuk di luar lemari
Kebersihan dan
1 Ukuran lipatan baju sama
kerapihan Lemari
Tata letak barang di lemari
harus rapih
Tata letak kitab/ buku harus
didalam lemari paling atas

Jumlah
Nama
santriyah:

No Aspek Indikator Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Jumlah

Tidak Ada barang diatas
Lemari

Tidak ada baju yang

menumpuk di luar lemari

Kebersihan dan
1 Ukuran lipatan baju sama
kerapihan Lemari
Tata letak barang di lemari
harus rapih

Tata letak kitab/ buku harus

didalam lemari paling atas

Jumlah

Nama
santriyah:

No Aspek Indikator Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Jumlah

Tidak Ada barang diatas
Lemari
Tidak ada baju yang
menumpuk di luar lemari
Kebersihan dan
1 Ukuran lipatan baju sama
kerapihan Lemari
Tata letak barang di lemari
harus rapih
Tata letak kitab/ buku harus
didalam lemari paling atas
Jumlah
0