FORM PENILAIAN LOMBA KANTOR BER-PHBS DAN

LINGKUNGAN SEHAT TINGKAT OPD DAN KANTOR CAMAT

SE-KAB.TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN 2022

Instruksi memberikan penilaian dengan memberi tanda silang (X)

Kurang Sekali = 1 Kurang = 2 Cukup = 3 Baik = 4 Baik Sekali = 5

Skala Penilaian
ASPEK KEBERSIHAN
1 2 3 4 5

1 Kebersihan Pintu Masuk

2 Lantai Ruangan dan Keramik

3 Kebersihan Meja Kantor

4 Kebersihan Kursi Kantor

5 Kebersihan Jendela

6 Kebersihan Lemari Kantor

7 Kebersihan Dispenser/Gelas/Piring

8 Kebersihan Atap/Plafon

9 Kebersihan Tempat Sampah didalam dan diluar

10 Kebersihan Kamar Mandi/Wastafel

11 Kebersihan Pendukung, Laptop, Komputer,Scaning dan

Printer, Telepon/Faks
12
Aspek Inovasi dan Kreasi

a. Jenis Kreasi

b. Jumlah Kreasi

c. Manfaat Kreatifitas

Jumlah

Jumlah Aspek
 Skala Penilaian
ASPEK KENYAMANAN DAN ESTETIKA
1 2 3 4 5

1 Adanya Sirkulasi udara yang baik

2 Kenyamanan Suhu didalam Ruangan Kerja

3 Kecukupan Tingkat Kecahayaan

4 Tingkat Ketenangan (tidak gaduh)

5 Ruangan dalam Kondisi Harum

6 Makanan/snack tersusun dengan rapi/Ada Kantin

Sehat/Dapur Sehat

7 Kondisi iklim kerja saat penilaian (menyenangkan)

8 Pegawai menyambut dengan ramah (senyum, sapa dan

salam)/Tata Cara berpakaian
9 Ada Larangan Merokok didalam Ruangan/Kantor

10 Lukisan/Foto/Pajangan serta aksesoris vas bunga

Jumlah

Jumlah Aspek

Skala Penilaian
ASPEK KERAPIAN
1 2 3 4 5

1 Tumpukan berkas dan dokumen

2 Kerapian meja kantor

3 Kerapian kursi-kursi diruangan

4 Kerapian Rak Lemari

5 Kabel-Kable Instalasi

6 Penataan buku dan surat-surat

7 Penataan Sendal/sepatu dan alas kaki

8 Penataan dekorasi ruangan

9 Penataan Layout Kantor

10 Kebersihan Drainase

Jumlah

Jumlah Aspek

ASPEK PENUNJANG Skala Penilaian

 1 2 3 4 5

1 Ruang/Pojok Menyusui

2 Ketersediaan Musholla/Tempat Sholat

3 Adanya Jadwal/Kegiatan Melakukan Aktifitas Fisik

Senam dan sebagainya/Gotong Royong
4 Tanaman dan perkarangan penanaman pohon

5 Tersedianya Tanaman Obat Keluarga/Pemanfaatan

Pekarangan

6 Ruangan Khusus/Pojok Merokok

Jumlah

Jumlah Aspek

Nama Penilai :
Kantor yang dinilai :
Tanggal Penilaian :