E.

Instrumen Penilaian 5R
Nama Satker:
LOKASI :
NILAI
5R Butir periksa
1. Semua barang/ peralatan diketahui statusnya
2. Persediaan barang/ ATK dalam proses tidak berlebihan
3. Perlengkapan pribadi tidak berada ditempat kerja
Ringkas
4. Barang/peralatan tidak berguna sudah disingkirkan
5. Tidak ada tempat-tempat tersembunyi
Sub Total Ringkas
1. Semua barang/peralatan memiliki tempat yang memadai
2. Semua barang/peralatan berada di tempatnya
3. Label barang/peralatan dan label tempat lengkap
Rapi 4. Sistematika dan cara penempatan barang/peralatan tersusun dengan
baik
5. Denah dan peta peletakan barang/peralatan sudah tersedia
Sub Total Rapi
1. Bersih bebas debu dan bau
2. Bersih bebas kotoran lainnya
3. Sarana kebersihan lengkap dan diletakkan pada tempatnya
Resik 4. Pembagian daerah tanggung jawab kebersihan
5. Lembar pemeriksa kebersihan dan pemeriksaan berkala tersedia dan
digunakan
Sub Total Resik
1. Rambu-rambu 5R (5S) tersedia dan jelas
2. Standar kerja tersedia dan lengkap (SOP)
3. Pelaksanaan sesuai standar kerja (SOP)
Rawat 4. Penerapan tanda indikator batas normal
5. Tindakan pencegahan terhadap R1, R2 dan R3
Sub Total Rawat
1. Pengenaan atribut kerja(seragam, kartu pengenal dsb)
Rajin 2. Penerapan komunikasi pagi
3. Persentase partisipasi pegawai dalam penerapan 5R (5S)
4. Terdapat papan informasi tentang aktivitas 5R (5S)
5. Memberikan penyuluhan/ sosialisasi program 5R (5S) kepada pegawai
Sub Total Rawat

Jumlah Total

Keterangan Bobot Nilai :

4 = Baik Sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
Penjelasan pengisian instrumen :
a. Jumlah butir pertanyaan
Masing – masing butir pertanyaan diisi sesuai dengan kondisi pengelola
gedung dan pengguna ruangan yang dinilai, butir pertanyaan berjumlah
:
1) Aspek ringkas = 5 butir
2) Aspek rapi = 5 butir
3) Aspek resik = 5 butir
4) Aspek rawat = 5 butir
5) Aspek rajin = 5 butir
Total seluruh pertanyaan yaitu 25 butir

b. Kriteria penilaian :
Aspek penilaian 5r memiliki nilai 1, 2, 3 dan 4 (kurang, cukup, baik, baik
sekali), nilai diisi sesuai dengan kondisi pengelola gedung dan pengguna
ruangan yang dinilai
c. Nilai akhir
Nilai akhir didapat dengan menjumlahkan seluruh hasil penjumlahan dari setiap
butir pertanyaan, dengan jumlah maksimum penilaian 100. Nilai 100 tersebut
merupakan nilai akhir.

Contoh :
Apabila jumlah keseluruhan butir pertanyaan pada pengelola gedung dan
pengguna ruangan yaitu 80, maka nilai 80 tersebut merupakan nilai akhir
untuk pengguna ruangan tersebut