FORM PENILAIAN 5S

Unit : Penilai :
Lokasi : Tanggal :

N LEVEL NILAI
ITEM DAN STANDAR PENILAIAN
o 1 2 3 4
1 PENERAPAN SEIRI/ RINGKAS  
1. Tidak ada tempelan-tempelan dan coretan-coretan yang tidak berhubungan dengan area
kerja
2. Sudah ada prosedur/ tata cara membuang barang-barang yang tidak diperlukan (bernilai
dan tidak bernilai), yang telah diketahui, dipahami dan dilaksanakan dengan benar oleh
personil di segment area tersebut
3. Area kerja ini sudah tidak menyimpan item yang tidak diperlukan, tidak ada tumpukan
berkas di bawah meja
4. Tidak ada file/ map/ dokumen dll yang sudah melebihi batas waktu penyimpanan berada di
area ini
5. Lokasi penyimpanan semua item barang sudah ditentukan serta mudah dan cepat untuk
mendapatkan dan mengembalikannya
Total
2 PENERAPAN SEITON/ RAPI  
1. Lay out area kerja sudah diterapkan pada setiap area kerja dengan jelas dan benar, dan
ditaati oleh tiap anggota di area tersebut
2. Semua item yang ada di area area kerja sudah ditempatkan pada tempatnya sesuai dengan
standar dan klasifikasi yang telah ditentukan
3. Instalasi listrik dalam posisi rapi dan benar, warna sesuai standar
4. Sudah ada standarisasi dan identifikasi untuk tiap peralatan kerja dan ditempatkan secara
rapi dan teratur sesuai tempat yang ditentukan
5. File/ Map/ Dokumen dll tersusun secara rapi, label dan identitas warna jelas sesuai standar
dan lemari ditempatkan sesuai denah
Total

3 PENERAPAN SEISO/ RESIK  

1. Alat dan sarana kebersihan tersedia dan dalam keadaan siap pakai serta penempatannya
sesuai dengan ketentuan
2. Sudah terdapat jadwal kegiatan pembersihan area kerja dan alat kerja sambil memeriksa
kondisi statusnya, beserta standar kebersihan dan PIC nya
3. Lantai / Dinding / Langit-langit, bebas dari kotoran, sampah, air, jamur, sisaproduk, sarang
laba-laba, dan kondisi baik
4. Ada usaha usaha yang sudah terprogram dan berkala dalam mengeliminasi sumber limbah,
yang telah dilaksanakan dengan baik dan benar (contoh: Reuse Kertas)
5. Kondisi area kerja, fasilitas kerja dan alat kerja bersih terpelihara, dan dalam kondisi
nyaman dan aman bagi pekerja (bebas dari debu, kotoran dan sarang laba-laba)
Total
3 PENERAPAN SEIKETSU/ RAWAT  
1. Standar operasi prosedur telah diterapkan dan dipraktekkan untuk seluruh area kerja
2. Papan informasi ditempatkan pada tempat yang strategis dan informasi yang dicantumkan
masih relevan dan tidak kadaluarsa
3. Mekanisme kendali visual sudah diterapkan pada semua alat, mesin dan sarana kerja, dan
selalu dilakukan perbaikan berkesinambungan
N LEVEL NILAI
ITEM DAN STANDAR PENILAIAN
o 1 2 3 4
4. Pemeriksaan / perawatan isntalasi (AC, printer, monitor, dsb) dilakukan secara rutin sesuai
jadwal
5. Pertemuan dan evaluasi secara rutin dan berkala telah dilakukan untuk membahas program
perbaikan kondisi area kerja, segera ditindaklanjuti dan dievaluasi ulang (PDCA)
Total
5 PENERAPAN SHITSUKE/ RAJIN  
1. Sikap kerja semua personil pada area kerja sudah menunjukkan kebiasaan positif (atribut
kerja, tepat waktu, disiplin, dll).
2. Adanya prosedur pengambilan dan pengembalian dokumen / file / map / data, dll
3. Target / sasaran / quality objective departemen/ bagian/ kelompok/ perorangan telah
disosialisasikan dan pencapaiannya telah direkam, dimonitor, dievaluasi, ditindaklanjuti dan
disosialisasikan.
4. Sudah ada activity board yang menyajikan informasi area masing-masing (hasil Kaizen,
efisiensi, produktifitas, hasil audit, dll)
5. Kegiatan / penerapan 5S sudah dimasukkan / dikaitkan dengan K3 / job description.
Total
Total Nilai 5S:

Bogor, .........................
Penilai,

(................................................)

Catatan :

Level Nilai 1 : Penerapan 0 – 25%

Level Nilai 2 : Penerapan 25 – 50%
Level Nilai 3 : Penerapan 50 – 75%
Level Nilai 4 : Penerapan 75 – 100%

Seluruh item dirata – ratakan :

Nilai 1 – 2 : Perunggu
Nilai 2 – 3 : Perak
Nilai 3 – 4 : Emas