KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R

ver 02.02
tgl 4.1.2019 NAMA AUDITOR NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AG
No Yang Dinilai A: A: A: A: A: A:
T1 : T2 : T3 : T4 : T5 : T6 :
1 Kesesuaian kebutuhan barang
Apakah barang sudah ditentukan,
didaftarkan dan sesuai dengan list nya?
N/Y=0/3

2 Penyimpanan barang
Apakah barang yang ada area kerja / tempat
penyimpanan berhubungan dengan
Ringkas ( R1 )

pekerjaan? N/Y=0/3

3 Peralatan kerja di ruangan

Apakah peralatan kerja di ruangan dalam
kondisi baik dan terpakai? 0-3

4 Foto before after

Apakah pada papan 5R dicantumkan foto
before after N/Y=0/3
Jumlah skor R1
*) catatan :
N/Y=0/3 : menyatakan nilai mutlak aspek penilaian yang harus diberikan dan tidak ada gradien nilai selain 0/3, apabila aspek memenuhi (Y) d
atau tidak ada sama sekali yang memenuhi (N) dinilai 0.
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R
ver 02.02
tgl 4.1.2019 NAMA AUDITOR NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AG
No Yang Dinilai
5 Daftar barang & Frekuensi
Apakah daftar barang & frekuensi pemakaian
dilakukan sesuai dengan penerapannya?
N/Y=0/3

6 Identitas Peralatan Kerja

Apakah peralatan kerja sudah diberi identitas
jelas. 0-3

7 Identitas Dokumen
Apakah arsip / dokumen / laporan kerja
Rapi ( R2 )

sudah diberikan identitas 0-3

8 Identitas Mesin
Apakah mesin sudah diberi tanda / kode /
nama yang sesuai N/Y=0/3

9 Identitas Lokasi Penyimpanan

Apakah lokasi penyimpanan sudah diberi
identitas agar memudahkan penempatan
barang 0-3

Jumlah skor R2
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R
ver 02.02
tgl 4.1.2019 NAMA AUDITOR NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AG
No Yang Dinilai
10 Kebersihan lantai
Lantai dan kolong terjaga kebersihannya 0-3

11 Kebersihan langit2 dan permukaan lain

Apakah bersih, bebas debu, & kotoran? 0-3

12 Kebersihan peralatan kerja

Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?
0-3
Resik ( R3 )

13 Peralatan kebersihan
Apakah terdapat peralatan kebersihan sesuai
kebutuhan Unit Kerja? 0-3

14 Jadwal Kebersihan
Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan
sebelum, selama dan sesudah bekerja?
N/Y=0/3

15 Standar kebersihan ruangan dan peralatan

kerja
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R
ver 02.02
tgl 4.1.2019 NAMA AUDITOR NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AG
Apakah enerapan standar efektif dalam upaya
mempertahankan area kerja? N/Y=0/3

Jumlah skor R3
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R
ver 02.02
tgl 4.1.2019 NAMA AUDITOR NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AG
No Yang Dinilai
16 Kondisi Label / identitas
Menyatakan label / identitas yang terpasang pada R2
dalam kondisi baik (tidak terkelupas, terupdate,
mudah dibaca) 0-3

17 Kondisi visual control (garis / marka)

Menyatakan penerapan visual control dapat
berjalan dengan baik dan terrawat 0-3
Rawat (R4)

18 Kepedulian Karyawan terhadap 5R

Apakah karyawan memperlihatkan
kepedulian 5R dengan turut berperan aktif
menjaga dan merawat area kerjanya 0-3

19 Area kritis dan checklist

Program rawat yang sedang berjalan harus
dibuktikan dengan check list di area kritis
N/Y=0/3

Jumlah skor R4
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R 2019
NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AGAK SETUJU; 2 = SETUJU; 3 = SANGAT SETUJU
A: A: A: A:
T7 : T8 : T9 : T10 :

*) catatan :
adien nilai selain 0/3, apabila aspek memenuhi (Y) diberikan nilai 3, sedangkan apabila hanya sebagian
ekali yang memenuhi (N) dinilai 0.
KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R 2019
NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AGAK SETUJU; 2 = SETUJU; 3 = SANGAT SETUJU
KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R 2019
NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AGAK SETUJU; 2 = SETUJU; 3 = SANGAT SETUJU
KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R 2019
NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AGAK SETUJU; 2 = SETUJU; 3 = SANGAT SETUJU
KAIZEN 5R - AUDIT FORM - 5R 2019
NILAI : 0 = TIDAK SETUJU; 1 = AGAK SETUJU; 2 = SETUJU; 3 = SANGAT SETUJU
 KAIZEN 5R - AUDIT FO
ver 02.02 AREA
tgl 4.1.2019 KETUA
No Yang Dinilai Nilai
1 List kebutuhan barang 0
Apakah barang yang dibutuhkan sudah 1
ditentukan dan didaftarkan? 2
3
4
2 Penyimpanan barang 0
Apakah barang yang ada area kerja / tempat 1
penyimpanan berhubungan dengan 2
pekerjaan?
3
4
Ringkas ( R1 )

3 Peralatan kerja di ruangan 0

Apakah peralatan kerja di ruangan dalam 1
kondisi baik dan terpakai? 2
3
4
4 Foto before after 0
Apakah pada papan 5R dicantumkan foto
before after 1
5 Tag 0
Apakah barang yang tidak dibutuhkan sudah 1
diidentifikasi dan diberi tag? 2
3
4
 KAIZEN 5R - AUDIT FO
ver 02.02 AREA
tgl 4.1.2019 KETUA
No Yang Dinilai Nilai
6 Daftar barang & Frekuensi 0
Apakah daftar barang & frekuensi pemakaian 1
dilakukan sesuai dengan penerapannya? 2
3
4
7 Identitas Peralatan Kerja 0
Apakah peralatan kerja sudah diberi identitas 1
jelas. 2
3
4
8 Identitas Dokumen 0
Apakah arsip / dokumen / laporan kerja 1
sudah diberikan identitas 2
3
4
Rapi ( R2 )

9 Identitas Mesin 0
Apakah mesin sudah diberi tanda / kode / 1
nama yang sesuai 2
3
4
10 Identitas Lokasi Penyimpanan 0
Apakah lokasi penyimpanan sudah diberi 1
identitas agar memudahkan penempatan 2
barang
3
4
11 Garis demarkasi 0
 KAIZEN 5R - AUDIT FO
ver 02.02 AREA
tgl 4.1.2019 KETUA
Terdapat garis demarkasi yang menunjukkan 2
batas agar lebih terlihat 4
12 Layout 0
Apakah di area tersebut sudah dibuat layout 2
penempatan barang? 4
 KAIZEN 5R - AUDIT FO
ver 02.02 AREA
tgl 4.1.2019 KETUA
No Yang Dinilai Nilai
13 Kebersihan lantai 0
Lantai dan kolong terjaga kebersihannya 1
2
3
4
14 Kebersihan langit2 dan permukaan lain 0
1
Apakah bersih, bebas debu, & kotoran? 2
3
4
15 Kebersihan peralatan kerja 0
Resik ( R3 )

Apakah bersih, bebas debu, & kotoran? 1

2
3
4
16 Peralatan kebersihan 0
Apakah terdapat peralatan kebersihan sesuai 1
kebutuhan Unit Kerja? 2
17 Jadwal Kebersihan 0
Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan 1
sebelum, selama dan sesudah bekerja? 2
18 Standar kebersihan ruangan dan peralatan 0
kerja 1
Adakah terdapat sistem resik yang efektif? 2
 KAIZEN 5R - AUDIT FO
ver 02.02 AREA
tgl 4.1.2019 KETUA
No Yang Dinilai Nilai
19 Kondisi Label / identitas 0
Menyatakan label / identitas yang terpasang 1
pada R2 dalam kondisi baik (tidak terkelupas, 2
terupdate, mudah dibaca)
4
20 Kondisi visual control (garis / marka) 0
Menyatakan penerapan visual control dapat 1
berjalan dengan baik dan terrawat 2
4
Rawat (R4) 21 Induksi 5R pada karyawan lain 0
Apakah penanggung jawab area 1
mensosialisasikan program RINGKAS, RAPI, 2
RESIK kepada karyawan lain?
3
4
22 Area kritis dan checklist 0
Program rawat yang sedang berjalan harus 1
dibuktikan dengan check list di area kritis 2
3
4
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - LOMBA 5R PRODUKSI 2019 R1 - R4
SKOR AUDIT
TGL
Indikator 1 2 3 4

Tidak ada list kebutuhan barang 0 0 0 0

Ditemukan lebih dari 7 barang dibutuhkan tidak didaftarkan 1 1 1 1
Ditemukan 4-6 barang dibutuhkan tidak didaftarkan 2 2 2 2
Ditemukan 1-3 barang dibutuhkan tidak didaftarkan 3 3 3 3
Semua barang sudah didaftarkan 4 4 4 4
Semua barang tidak dibutuhkan 0 0 0 0
Ditemukan >7 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan 1 1 1 1
Ditemukan 4-6 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan 2 2 2 2
Ditemukan 1-3 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan 3 3 3 3
Tidak ditemukan barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan 4 4 4 4
Ditemukan >10 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan 0 0 0 0
Ditemukan 7-9 peralatan kerja 1 1 1 1
Ditemukan 4-6 peralatan kerja 2 2 2 2
Ditemukan 1-3 peralatan kerja 3 3 3 3
Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan 4 4 4 4
Tidak ada update foto before after 0 0 0 0

Ada foto update 1 1 1 1

Ditemukan >3 barang yang tidak dibutuhkan dan tidak diberi tag 0 0 0 0
Ditemukan 3 barang yang tidak dibutuhkan dan tidak diberi tag 1 1 1 1
Ditemukan 2 barang yang tidak dibutuhkan dan tidak diberi tag 2 2 2 2
Ditemukan 1 barang yang tidak dibutuhkan dan tidak diberi tag 3 3 3 3
Semua barang yang tidak dibutuhkan diberi tag 4 4 4 4
Jumlah skor R1
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - LOMBA 5R PRODUKSI 2019 R1 - R4
SKOR AUDIT
TGL
Indikator
Tidak ada daftar barang & frekuensi 0 0 0 0
Daftar & frekuensi ada tetapi >2 item tidak sesuai penerapannya 1 1 1 1
Daftar & frekuensi ada tetapi 2 item tidak sesuai penerapannya 2 2 2 2
Daftar & frekuensi ada tetapi 1 item tidak sesuai penerapannya 3 3 3 3
Daftar & frekuensi ada & semua sesuai penerapannya 4 4 4 4
>3 Peralatan kerja tidak diberi label 0 0 0 0
Terdapat 3 alat tidak diberikan pelabelan 1 1 1 1
Terdapat 2 alat tidak diberikan pelabelan 2 2 2 2
Terdapat 1 alat tidak diberikan pelabelan 3 3 3 3
Semua alat sudah diberi label secara jelas 4 4 4 4
Ditemukan > 3 arsip / dokumen tidak diberi identitas 0 0 0 0
Ditemukan 3 arsip / dokumen 1 1 1 1
Ditemukan 2 arsip / dokumen 2 2 2 2
Ditemukan 1 arsip / dokumen 3 3 3 3
Semua dokumen / arsip teridentifikasi dengan jelas 4 4 4 4
Semua mesin belum ada tanda / kode / nama yang jelas 0 0 0 0
> 3 mesin belum ada tanda / kode / nama yang jelas 1 1 1 1
2 mesin belum ada tanda / kode / nama yang jelas 2 2 2 2
1 mesin belum ada tanda / kode / nama yang jelas 3 3 3 3
Semua mesin sudah ada tanda / kode / nama yang jelas 4 4 4 4
Tidak ada identitas di lokasi penyimpanan 0 0 0 0
>3 lokasi penym (Rak / almari / meja) tdk ada identitas 1 1 1 1
2 lokasi penym (Rak / almari / meja) tdk ada identitas 2 2 2 2
1 lokasi penym (Rak / almari / meja) tdk ada identitas 3 3 3 3
Sudah teridentifikasi 4 4 4 4
Tidak ada garis demarkasi yang jelas 0 0 0 0
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - LOMBA 5R PRODUKSI 2019 R1 - R4
SKOR AUDIT
TGL
>3 area belum ada garis demarkasi 2 2 2 2
Sudah ada garis demarkasi 4 4 4 4
Tidak ada layout 0 0 0 0
Ada layout tetapi tidak sesuai 2 2 2 2
Ada layout dan sesuai 4 4 4 4
Jumlah skor R2
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - LOMBA 5R PRODUKSI 2019 R1 - R4
SKOR AUDIT
TGL
Indikator
100% lantai di area kotor 0 0 0 0
> 3 titik terdapat titik kekotoran 1 1 1 1
2 titik kotor 2 2 2 2
1 titik kotor 3 3 3 3
Semua lantai bersih 4 4 4 4
100% langit2 dan permukaan kotor 0 0 0 0
> 3 titik terdapat titik kekotoran 1 1 1 1
2 titik kotor 2 2 2 2
1 titik kotor 3 3 3 3
Semua dinding, langit-langit, dan ruangan bersih, bebas debu dan kotoran 4 4 4 4
Semua peralatan kerja berdebu dan kotor 0 0 0 0
terdapat 3 titik peralatan kerja yang berdebu dan kotor 1 1 1 1
terdapat 2 titik peralatan kerja yang berdebu dan kotor 2 2 2 2
terdapat 1 titik peralatan kerja yang berdebu dan kotor 3 3 3 3
Semua peralatan kerja bersih, bebas debu dan kotoran 4 4 4 4
Tidak ada peralatan kebersihan sesuai dengan yang ditetapkan unit kerjanya 0 0 0 0
Peralatan kebersihan kurang dari kebutuhan Unit Kerja 1 1 1 1
Semua peralatan kebersihan sesuai kebutuhan Unit Kerja 2 2 2 2
Tidak ada jadwal kebersihan harian 0 0 0 0
Ada jadwal kebersihan tetapi tidak dilaksanakan sesuai jadwal 1 1 1 1
Ada jadwal kebersihan dan dilaksanakan sesuai jadwal 2 2 2 2
Seluruh ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan 0 0 0 0
tidak semua lokasi ruangan terdapat standar kebersihan 1 1 1 1
Seluruh ruangan beserta isinya terdapat standar kebersihan 2 2 2 2
Jumlah skor R3
 KAIZEN 5R - AUDIT FORM - LOMBA 5R PRODUKSI 2019 R1 - R4
SKOR AUDIT
TGL
Indikator
Kondisi label / identitas tidak terawat (terkelupas / hilang) 0 0 0 0
Terdapat label yang tidak update, lusuh, tidak bisa terbaca 1 1 1 1
Terdapat label yang sesuai tapi alakadarnya 2 2 2 2
Label sempurna 4 4 4 4
Tidak terdapat visual control sama sekali 0 0 0 0
Terdapat visual control tetapi dengan kondisi tidak ter rawat 1 1 1 1
Ada visual control tapi penggunaan menyimpang 2 2 2 2
Visual control sempurna 4 4 4 4
Seluruh karyawan di area kerjanya tidak memahami program yang berlangsung 0 0 0 0
Hanya penanggung jawab area yang mengenal dan mengetahui program 1 1 1 1
Hanya 25% dari sampel populasi yang mengenal dan mengetahui program 2 2 2 2
Hanya 75% dari sampel populasi yang mengenal dan mengetahui program 3 3 3 3
100% sampel populasi sudah mengenal dan mengetahui program 4 4 4 4
Tidak ada area kritis dan checklist yang terpampang 0 0 0 0
Terdapat area kritis namun tidak dibuatkan check list 1 1 1 1
Terdapat area kritis dan check list namun tidak dipertahankan 2 2 2 2
Terdapat area kritis, check list dan dipertahankan, namun masih kurang 3 3 3 3
Terdapat area kritis, check list dan dipertahankan, semua terupdate dan berjalan dengan lancar 4 4 4 4
Jumlah skor R4