FORM PENILAIAN 5S

Perusaha : Penilai :
an
Lokasi : Tanggal :

LEVEL
N NILAI
ITEM DAN STANDAR PENILAIAN NILAI
o
1 2 3 4 5
1 PENERAPAN 5S (SEIRI)
1. Semua item yang ada di area kerja ini sudah terpilah dan
diklasifikasikan, dan konsisten dalam menjaganya
2. Sudah ada prosedur/ tata cara membuang barang barang yang
tidak diperlukan (bernilai dan tidak bernilai), yang telah
diketahui, dipahami dan dilaksanakan dengan benar oleh
personil di segment area tersebut
3. Area kerja ini sudah tidak menyimpan item yang tidak diperlukan, dan item
yang diperlukan sudah sesuai dengan kebutuhan area tersebut
4. Jumlah sediaan maksimum semua item yang diperlukan sudah
ditentukan dengan mempertimbangkan frekuensi penggunaan
barang dan sudah terstandarisasi dengan benar
5. Lokasi penyimpanan semua item barang sudah ditentukan
serta mudah dan cepat untuk mendapatkan dan
mengembalikannya
NILAI RATA RATA SEIRI
2 PENERAPAN 5S (SEITON)
1. Lay out area kerja sudah diterapkan pada setiap area kerja
dengan jelas dan benar, dan ditaati oleh tiap anggota di area
tersebut
2. Semua item yang ada di area area kerja ini sudah ditempatkan
pada tempatnya sesuai dengan standard an klasifikasi yang
telah ditentukan
3. Batas antar area telah ditentukan dengan jelas dan dipatuhi
oleh setiap anggota
4. Sudah ada standarisasi dan identifikasi untuk tiap item barang
dan mempermudah pekerjaan
5. Metode penempatan barang telah dilakukan secara efektif dan
efisien, sehingga mempermudah kerja
NILAI RATA RATA SEITON

3 PENERAPAN 5S (SEISO)
1. Alat dan sarana kebersihan tersedia dan sesuai dengan standar
kerja dan penempatannya sesuai dengan ketentuan
2. Sudah ada jadwal kegiatan pembersihan area kerja dan alat
kerja sambil memeriksa kondisi statusnya, beserta stadar
kebersihan dan PIC nya
3. Tanda, label dan warna pada setiap area, item, tempat simpan
dan peralatan terlihat jelas sesuai dengan standar
4. Ada usaha usaha yang sudah terprogram dan berkala dalam
mengeliminasi sumber kotor, yang telah dilaksanakan dengan
baik dan benar
5. Kondisi area kerja, fasilitas kerja dan alat kerja bersih
terpelihara, dan dalam kondisi nyaman dan aman bagi pekerja
NILAI RATA RATA SEISO
3 PENERAPAN 5S (SEIKETSU)
 1. Standar operasi prosedur telah diterapkan dan dipraktekkan untuk seluruh area
kerja
2. Papan informasi 5S ditempatkan pada tempat yang strategis
dan informasi yang dicantumkan masih relevan dan tidak
kadaluarsa
3. Mekanisme kendali visual sudah diterapkan pada semua alat,
mesin dan sarana kerja, dan selalu dilakukan perbaikan
berkesinambungan
4. Sudah tidak ditemukan lagi kesalahan kerja yang dilakukan oleh pekerja, karena
sudah ada sistem dan prosedur yang ditaati dan dipahami oleh pekerja
5. Pertemuan dan evaluasi secara rutin dan berkala telah
dilakukan untuk membahas program perbaikan kondisi area
kerja, segera ditindak lanjuti dan dievaluasi ulang (PDCA)
NILAI RATA RATA SEIKETSU
5 PENERAPAN 5S (SHITSUKE)
1. Sikap kerja semua personil pada area kerja sudah menunjukkan
kebiasaan positif (atribut kerja, tepat waktu, disiplin, dll).
2. Semua personil secara aktif dan kreatif memberikan saran-
saran perbaikan baik kelompok maupun perorangan.
3. Target / sasaran / quality objective departemen/ bagian/
kelompok/ perorangan telah disosialisasikan dan
pencapaiannya telah direkam, dimonitor, dievaluasi,
ditindaklanjuti dan disosialisasikan.
4. Sudah ada activity board yang menyajikan informasi area
masing-masing (hasil Kaizen, efisiensi, produktifitas, hasil audit,
dll)
5. Kegiatan / penerapan 5S sudah dimasukkan / dikaitkan dengan
K3 / job description.
NILAI RATA RATA SHITSUKE
NILAI AKHIR 5S { (A+B+C+D+E) : 5 }

Surabaya, .........................
Penilai,

(................................................)

Catatan :

PENILAIAN MEMPERGUNAKAN SKALA ANGKA 10 s/d

100 :
4 s/d
Baik Sekali ( Emas ) : Nilai 91 – 100 5
3 s/d
Baik ( Perak ) : Nilai 76 – 90 4
2 s/d
Cukup ( Perunggu ) : Nilai 56 – 75 3
1 s/d
Kurang : Nilai di bawah 56 2