Bagian : Teknisi Wakil Bagian/Auditee :

Tanggal audit :
Ketua tim audit :
Auditor :
S = Sesuai, BS = Belum Sesuai
Hasil Audit
Kriteria Audit Rincian kriteria yang harus diterapkan
S BS Keterangan
CDAKB Apakah mengetahui Kebijakan Mutu
(Permenkes 4 perusahaan yang sesuai pada ruang
tahun 2014) lingkup kerjanya dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Sasaran Mutu yang
sesuai pada ruang lingkup kerja dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Monitoring Sistem
Manajemen Mutu (Pencapaian Sasaran
Mutu) diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Resiko & Peluang
yang telah dianalisa dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap
Pemeliharaan dan instalasi yang telah
diketahui oleh karyawan sesuai dengan
ruang lingkup dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Permohonan
Perbaikan dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Bukti Perbaikan dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Bukti Instalasi dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Daftar Alat Ukur dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Kalibrasi dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Protap Purna Jual dan di
implementasikan?
Apakah memiliki Form Purna Jual dan
diimplementasikan?
 Apakah memiliki Form Checklist Perbaikan
Purna Jual dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Protap Pengadaan
Sparepart dan di implementasikan?

Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Auditor Ketua Tim Audit MR

Nama: Nama: Nama: