Bagian : GA Wakil Bagian/Auditee :

Tanggal audit :
Ketua tim audit :
Auditor :
S = Sesuai, BS = Belum Sesuai
Hasil Audit
Kriteria Audit Rincian kriteria yang harus diterapkan
S BS Keterangan
CDAKB Apakah mengetahui Kebijakan Mutu
(Permenkes 4 perusahaan yang sesuai pada ruang
tahun 2014) lingkup kerjanya dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Sasaran Mutu yang sesuai
pada ruang lingkup kerja dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Monitoring Sistem
Manajemen Mutu (Pencapaian Sasaran
Mutu) diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Resiko & Peluang
yang telah dianalisa dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap Higiene
Perorangan yang telah diketahui oleh
karyawan sesuai dengan ruang lingkup dan
di implementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap
Kebersihan yang telah diketahui oleh
karyawan sesuai dengan ruang lingkup dan
di implementasikan?
Apakah memiliki Form Jadwal Pembersihan
Ruangan dan diimplementasikan ?
Apakah memiliki Form Catatan
Pembersihan Ruangan dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap Pest
Control yang telah diketahui oleh karyawan
sesuai dengan ruang lingkup dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Pengendalian Hama
dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap Sistem
Komputerisasi (validasi software) telah
diketahui oleh karyawan sesuai dengan
ruang lingkup dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Daftar Peralatan dan
Perangkat Lunak dan diimplementasikan ?
Apakah memiliki Form Jadwal Validasi dan
diimplementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap Cara
Mencuci Tangan telah diketahui oleh
karyawan sesuai dengan ruang lingkup dan
diimplementasikan ?
Apakah memiliki Prosedur Tetap
Keselamatan dan Kesehatan Kerja telah
diketahui oleh karyawan sesuai dengan
ruang lingkup dan diimplementasikan) ?
Apakah memiliki Prosedur Tetap
Penanggulangan Kebakaran telah diketahui
oleh karyawan sesuai dengan ruang lingkup
dan diimplementasikan ?
Apakah memiliki Prosedur Tetap
Penanggulangan Listrik Padam telah
diketahui oleh karyawan sesuai dengan
ruang lingkupdan diimplementasikan?
Apakah memiliki Prosedur Tetap
Penanganan Gempa Bumi telah diketahui
oleh karyawan sesuai dengan ruang lingkup
dan diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Daftar APAR dan
Form Pemeliharaan APAR dan telah
diimplementasikan?
Apakah memiliki Form Daftar Tanda
Peringatan dan telah diimplementasikan ?
Apakah bangunan/ruangan gudang sesuai
dengan pengelompokan pada izin?
Apakah kebersihan dan kerapian bangunan
dijaga serta dipelihara sesuai protap dan
didokumentasikan
Apakah ruang penyimpanan bebas banjir,
rembesan, masuk dan bersarangnya
binatang kecil, tikus, serangga dan binatang
lain sehingga menjamin mutu produk?
Apakah penerangan cukup memadai untuk
dapat melaksanakan kegiatan dengan
aman dan benar?
Apakah suhu dan kelembaban udara di
ruang penyimpanan dimonitor sesuai
dengan yang dipersyaratkan masing-
masing produk?
Apakah luas ruang penyimpanan memadai
Apakah ada peralatan pengaman untuk
mencegah hewan masuk ke dalam
bangunan? Apakah ada program
pengendalian hama dan tikus (pest control)
serta didokumentasi?
Apakah rodentisida, insektisida, fungisida
 yang dipakai sesuai dengan yang diizinkan
oleh lembaga yang berwenang ?
Apakah tersedia palet atau peralatan lain
yang menjamin alkes tidak bersentuhan
langsung dengan lantai
Apakah ruang penyimpanan dilengkapi
dengan alat pencatat suhu yang
terkalibrasi?
Apakah tersedia peralatan yang memadai
untuk memindahkan barang?

Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Auditor Ketua Tim Audit MR

Nama: Nama: Nama: