No. Surat : 06.

002/WMH/II/2023
Tanggal : 13 Februari 2023

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Utama Bea & Cukai Tipe C
Soekarno – Hatta

Perihal : Surat Pernyataan Fungsi Barang AWB 622365942821

Dengan Hormat,
Bersama dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini bermaksud untuk
menginformasikan paket yang kami kirimkan melalui Federal Express (FedEx) dengan
keterangan sebagai berikut :
MAWB / Tanggal :-
HAWB / Tanggal : 622365942821 / 11-02-2023
No Invoice / Tanggal : JM20230209_11 / 09-02-2023
Berat / Koli : 4.7 Kg / 1
Pengirim : JUST MEDICAL DEVICES
Penerima : PT. WIJAYA MITRA HUSADA
Jenis Barang : Alat Kesehatan
Fungsi Barang : AlatPengganti fungsi lutut manusia
Foto Barang :

Demikian surat permohonan ini kami buat sebagai salah satu persyaratan administrasi. Atas
perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. WIJAYA MITRA HUSADA

Materai 10,000

Riris Diah Mailany

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN INVOICE

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Riris Diah Mailany
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. WIJAYA MITRA HUSADA
Alamat : Jl. Lele II No. 25 RT 002 / RW 005, Kayuringin Jaya, Bekasi Selatan,
..Kota Bekasi, Jawa Barat
Sehubungan dengan kewajiban untuk menyerahkan dokumen pelengkap pabean asli
sebagaimana disebutkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Bea dan Cukai Nomor Kep
07/BC/2003 tanggal 31 Januari 2003 tentang Tatalaksana Kepabeanan di Bidang Import
sebagaimana telah dirubah dengan Keputusan Direktorat Jendral Bea dan Cukai Nomor KEP-
68/BC/2003, menyatakan dan menjamin kebenaran hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dalam melakukan transaksi import, terdapat dokumen-dokumen transaksi berupa
invoice, packing list dan airway bill dikeluarkan oleh pihak pihak yang berwenang
mengeluarkan dokumen tersebut yang dikirim melalui media elektronik dan di cetak oleh
PT. FedEx Express International
2. Dokumen sebagaimana dimaksud dalam butir 1 yang diberitahukan oleh PT. FedEx
Express International sebagai dokumen pelengkap pabean
a. Bukan merupakan dokumen yang dihasilkan dari mesin fotocopy atau faxsimili
b. Merupakan dokumen resmi perusahaan yang berlaku sebagai dokumen yang diakui
kebenarannya dan mengikat secara administratif dan bukan antara PT. FedEx
Express International dengan pihak yang mengeluarkan dokumen
c. Diakui sebagai dokumen asli sebagaimana diisyaratkan dalam dalam lampiran II, III
dan IV KEP-07/BC/2003 apabila telah ditandai / dibubuhi stempel “ASLI” disertai
stempel perusahaan PT. FedEx Express International.
d. Merupakan alat bukti yang sah dalam proses peradilan di seluruh wilayah hukum
republik Indonesia dalam hal terjadi hukum antara Direktorat Jendral Bea dan Cukai
dan PT. FedEx Express International
Surat Pernyataan ini berlaku sejak tanggal yang tertera dalam Surat Pernyataan ini dan
berakhir pada saat (nama importir) mengadakan perubahan/pencabutan atas Surat
Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diserahkan kepada Kantor Pelayanan Utama Bea
dan Cukai Tipe C Sukarno Hatta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 13 Februari 2023

Materai

Riris Diah Mailany

Direktur