WALIKOTA BATAM

PENGUMUMAN
NOMOR : ol /KP.02.01/1/2022

TENTANG

HASIL SANGGAH INTEGRASI SKD - SKB DAN PEMBERKASAN

CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATAM
FORMASI TAHUN 2021

Berdasarkan Pengumuman Walikota Batam Nomor 3071/KP.02.01/XII/2021

tanggal 24 Desember 2021 tentang Hasil lntegrasi SKD dan SKB Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Batam Formasi
Tahun 2021, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sehubungan dengan berakhirnya masa sanggah hasil integrasi SKD-SKB Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Batam Formasi Tahun 2021 dan
berdasarkan hasil verifikasi Panitia Seleksi CASN 2021 dinyatakan bahwa
semua sanggahan yang disampaikan peserta pada aplikasi https://sscasn.bkn.go.id
ditolak dan tidak ada perubahan;
2. Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus dapat melaksanakan pengisian
Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan menyampaikan berkas secara elektronik pada
tanggal 7 s.d 14 Januari 2022 melalui akun masing- masing peserta pada
aplikasi https://sscasn.bkn.go.id;
3. Kelengkapan dokumen yang harus diunggah oleh peserta sebagaimana
dimaksud pada angka 3 (tiga) adalah sebagai berikut :
1) Surat Pernyataan 5 poin sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 14 Tahun
2018 yang telah dibubuhi Materai 10.000 serta ditandatangani oleh Calon
ASN,
2) Surat Pernyataan Tidak Pindah Penempatan yang telah ditandatangani oleh
yang bersangkutan dan bermaterai 10.000;
3) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
4) Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai 10.000;
5) Bukti Surat Pengalaman Kerja yang ditandatangani/ fotocopy yang dilegalisir
oleh pejabat berwenang (bagi yang memiliki pengalaman kerja);
6) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh Dokter dari Unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
7) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter yang berstatus
Pegawai Negeri Sipil atau Dokter yang bekerja di Unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
8) Ijazah dan Transkrip Nilai asli yang digunakan sebagai dasar melamar;
9) Surat Lamaran;
10) Pas Foto terbaru, pakaian formal dengan latar belakang merah ukuran 4x6.
 4. Ukuran Dokumen yang diunggah sebagaimana pada angka 4 (empat) adalah
a. Berkas format PDF maksimal 1 MB
b. Foto format JPEG maksimal 500 KB
5. Kelengkapan dokumen sebagaimana tersebut pada angka 4 (empat) diatas juga
disampaikan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kota Batam
melalui email scasn2021@batam.go.id paling lambat tanggal 14 Januari 2022;
6. Peserta dapat melakukan tes kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam
pada tanggal 6 s.d 12 Januari 2022 ( pada hari kerja);
7. Apabila peserta yang dinyatakan lulus seleksi namun memilih untuk
mengundurkan diri, maka wajib membuat dan mengunggah Surat Pengunduran
Diri pada laman https://sscasn.bkn.go.id dan telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan diatas materai 10.000 sesuai format yang tercantum pada laman
https://bkpsdm.batam.go.id;
8. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi namun tidak melengkapi berkas pada
tanggal yang telah ditentukan maka peserta dianggap mengundurkan diri;
9. Peserta yang dinyatakan lulus dalam tahap akhir seleksi CPNS Pemerintah Kota
Batam Tahun Anggaran 2021 bersedia menerima segala konsekuensi dari
peraturan per undang- undangan yang berlaku dan bagi peserta yang
memberikan keterangan tidak benar/ palsu/ menyalahi ketentuan pada saat
pendaftran, pemberkasan dan setelah diangkat menjadi CPNS/ PNS maka
kelulusannya dibatalkan dan status yang bersangkutan sebagai CPNS/ PNS
dibatalkan;
10. Dalam hal peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan telah
mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan Aparatur
Sipil Negara untuk 1 periode berikutnya.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
 Lampiran I Pengumuman
Nomor : 01/KP.02.01/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lilianti
Tempat dan Tanggal Lahir : Dumai, 12 Agustus 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Wan Dahlan Ibrahim, Gg. Sukajadi, Dumai,
Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Batam, 8 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Lilianti
 Lampiran II Pengumuman
Nomor : 01/KP.02.01/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lilianti
NIK : 1472025208920022
Tempat/Tanggal Lahir : Dumai, 12 Agustus 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Wan Dahlan Ibrahim, Gg. Sukajadi, Dumai,
Riau
Nomor HP : 082283308283
Email : azwarlilianti@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Akan menaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di lingkungan
Pemerintah Kota Batam;
3. Tidak menuntut untuk menduduki suatu jabatan tertentu;
4. Dalam membuat Daftar Riwayat Hidup maupun Surat Pernyataan sudah sesuai
dengan keadaan sebenar-benarnya; dan
5. Bersedia mengabdi di Pemerintah Kota Batam dan tidak mengajukan pindah
antar unit kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Batam maupun pindah instansi
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung
mulai tanggal ditetapkan sebagai Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat
kebutuhan organisasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batam, 8 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Lilianti
 Lampiran III Pengumuman
Nomor : 01/KP.02.01/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022

……….., …………………2022

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Walikota Batam
di
Batam

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan pengunduruan diri dari Calon Pegawai Negeri
Sipil Pemerintah Kota Batam Tahun Anggaran 2021 untuk kebutuhan jabatan
.......................................................................................................................................
Adapun alasan saya adalah .........................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Demikian pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000

………………….