PANITIA SELEKSI

PENERIMAAN APARATUR SIPIL NEGARA

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatera KM. 3,5 Talang Banyu Telp. 0702 - 21008 Tebing Tinggi
PENGUMUMAN
NOMOR : 810/2/PANSEL-ASN.4L/2022
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 583 Tahun 2022 Tanggal 9
September 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022 dan
Surat Badan Kepegawaian Negara Nomor: 36563/B-KS.04.01/SD/K/2022 Tanggal
3 November 2022 tentang Jadwal Pelaksanaan Seleksi Penerimaan PPPK Tenaga
Kesehatan Tahun 2022, maka Pemerintah Kabupaten Empat Lawang membuka
kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat untuk mengisi 60
(Enam Puluh) formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga
Kesehatan (formasi sebagaimana Lampiran I pengumuman ini).

I. DASAR HUKUM
Pelaksanaan pengadaan PPPK Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang Tahun 2022 berpedoman pada:
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 29 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 583 Tahun 2022 Tanggal 9 September
2022 tentang Penetapan Kebutuhan Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun Anggaran 2022;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 968 Tahun 2022 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 971 Tahun 2022 tentang Nilai Ambang
Batas Seleksi Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2022;
5. Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor:
HK.01.03/F/2268/2022 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Verifikasi
Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Kesehatan Pada Instansi Pusat
Dan Daerah Tahun 2022;

1
 6. Surat Edaran Dirjen Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor:
DM.03.01/F/1636/2022 tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka
Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan
Tahun 2022.

II. PERSYARATAN PELAMAR

1. Persyaratan Pelamar
Pelamar yang dapat melamar sebagai PPPK pada Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan Tahun 2022 terdiri dari :
a. Eks Tenaga Honor Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan data
(database) pada Badan Kepegawaian Negara; atau
b. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di Sistem
Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK) Kementerian
Kesehatan yang sudah melalui tahap verifikasi validasi dan dinyatakan
valid oleh Kementerian Kesehatan.
2. Persyaratan Umum
a. Warga Negara Indonesia;
b. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun
sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar pertanggal
3 November 2022 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
f. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
g. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian
tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk
jabatan yang mempersyaratkan;
h. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar.
3. Persyaratan Khusus
a. Wajib memiliki STR (bukan STR Internship) yang masih berlaku pada
saat pelamaran, dikecualikan bagi pelamar formasi Administrator
Kesehatan; dan
b. Wajib memiliki masa kerja sesuai dengan formasi jabatan fungsional
yaitu:
- Bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional jenjang terampil dan
pertama yang mensyaratkan STR (Surat Tanda Registrasi) wajib
memiliki pengalaman masa kerja paling singkat 2 (dua) tahun;
- Bagi pelamar pada formasi Administrator Kesehatan jenjang pertama
wajib memiliki pengalaman masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun.

2
 4. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK
(Pejabat Pembina Kepegawaian);
5. Untuk mengikuti seluruh seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Tenaga Kesehatan, para pelamar tes TIDAK DIPUNGUT BIAYA
apapun.

III. JADWAL SELEKSI

No Kegiatan Jadwal
1. Pengumuman Seleksi 3 s.d 17 November 2022
2. Pendaftaran Seleksi 3 s.d 18 November 2022
3. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 s.d 20 November 2022
4. Masa Sanggah 20 s.d 22 November 2022
5. Jawab Sanggah 20 s.d 23 November 2022
6. Pengumuman Pasca Sanggah 24 November 2022
7. Penarikan data final 25 s.d 26 November 2022
8. Penjadwalan Seleksi Kompetensi 27 s.d 28 November 2022
9. Pengumuman Daftar Pelamar, Waktu, dan 29 s.d 30 November 2022
Tempat Seleksi
10. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 1 s.d 15 Desember 2022
11. Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 6 s.d 17 Desember 2022
12. Pengumuman Kelulusan 18 s.d 19 Desember 2022
13. Masa Sanggah 19 s.d 21 Desember 2022
14. Jawab Sanggah 19 s.d 23 Desember 2022
15. Pengumuman Kelulusan Pasca Sanggah 26 s.d 27 Desember 2022
16. Pengisian DRH NI PPPK 28 Desember 2022 s.d 17
Januari 2023
17. Usul Penetapan NI PPPK 10 s.d 31 Januari 2023

IV. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. CARA PENDAFTARAN
a. Pendaftaran pelamar seleksi CASN PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
dilakukan melalui laman resmi Badan Kepegawaian Negara yaitu
https://sscasn.bkn.go.id ;
b. Pelamar melakukan login di portal SSCASN, menggunakan password dan NIK
yang telah didaftarkan;
c. Melengkapi Data:
1) Unggah foto diri memegang KTP dan Kartu Informasi Akun sebagai bukti
telah membuat akun;
2) Memilih jabatan dan melengkapi pendidikan;
3) Melengkapi biodata;
4) Unggah dokumen PDF yang diperlukan sesuai dengan persyaratan Instansi
(tidak menggunakan aplikasi di handphone agar file terbaca jelas);
5) Mengecek isian yang telah dilengkapi pada form Resume;
6) Mencetak kartu pendaftaran.
d. Dokumen yang diperlukan pada huruf c angka 4 diatas adalah:
1) Scan Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan ditulis tangan dengan huruf
kapital yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai ditujukan Kepada
Bupati Empat Lawang di Tebing Tinggi (Lampiran II);
2) Scan Surat Pernyataan 5 Point, Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan dan
Melaksanakan Tugas serta Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan
Pindah/Mutasi Selama 5 Tahun ditulis tangan dengan huruf kapital yang
sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai dokumen tersebut dibuat
menjadi 1 file (Lampiran III, Lampiran IV dan Lampiran V);
3) Scan Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL;
3
 4) Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh
surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan;
5) Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri
melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan;
6) Pas foto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah format JPEG/JPG
ukuran file maksimal 200kb;
7) Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan
Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang
ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang
dilamar (Lampiran VI);
8) Surat Rekomendasi atau Surat Keterangan bagi yang sudah berusia
minimum 35 tahun dan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus- menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini (Lampiran
VII);
9) SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang
dan/atau telah melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat
(Lampiran VIII);
10) Surat Rekomendasi atau Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala
unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja
saat ini (Lampiran IX);
11) Scan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan STR Internship ASLI bagi Jabatan
Fungsional yang mensyaratkan STR yang masih berlaku pada saat
pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku yang tertulis dalam STR;
12) Bagi pelamar penyandang disabilitas wajib mengunggah:
- surat keterangan penyandang disabilitas dari Rumah Sakit/Pusat
Kesehatan Masyarakat milik Pemerintah (Lampiran X);
- video singkat melakukan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan tugas
sebagai tenaga Kesehatan; dan
- masih mampu melaksanakan tugas jabatan sehari-hari sesuai formasi
yang dilamar.

V. SELEKSI ADMINISTRASI
1. Seleksi Administrasi dilakukan terhadap persyaratan umum dan persyaratan
khusus;
2. Pelaksanaan seleksi administrasi terhadap persyaratan umum dilakukan oleh
Panselnas, sedangkan pelaksanaan seleksi administrasi terhadap persyaratan
khusus dilakukan oleh Panselda.

VI. SELEKSI KOMPETENSI

1. Seleksi Kompetensi terdiri atas seleksi kompetensi teknis, seleksi kompetensi
manajerial, seleksi kompetensi sosio kultural dan wawancara;
2. Seleksi Kompetensi sebagaimana dimaksud angka 1 dengan menggunakan
sistem Computer Assisted Test (CAT) yang diselenggarakan oleh Badan
Kepegawaian Negara.

VII. MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA PPPK

Masa hubungan perjanjian kerja PPPK Non Guru paling singkat 1 (satu) tahun
dan paling lama 5 (lima) tahun serta dapat diperpanjang sesuai dengan
kebutuhan Daerah.
4
VIII. KETENTUAN LAIN
1. Pelamar harus membaca dengan cermat pengumuman, memenuhi semua
persyaratan dan melakukan pendaftaran sesuai dengan tata cara dalam
pengumuman dan http://sscasn.bkn.go.id;
2. Kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung
jawab pelamar;
3. Pendaftaran yang dilakukan di luar waktu yang telah ditentukan dianggap
tidak sah. Tim Pengadaan Seleksi CASN Pemerintah Kabupaten Empat
Lawang Tahun 2022 tidak menerima berkas secara langsung maupun via
Pos;
4. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga Pelamar untuk menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil sesuai dengan KTP pelamar;
5. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
berdasarkan dokumen asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak sesuai dan/atau
tidak benar, maka Pelamar dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses
lebih lanjut;
6. Pastikan pengisian semua data dilakukan dengan benar. Data yang telah
disimpan tidak dapat diperbaiki atau diubah;
7. Tim Pengadaan Seleksi CASN tidak bertanggungjawab terhadap dokumen
unggah yang tidak dapat dibaca dengan jelas dan/atau data tidak sesuai
dengan dokumen yang diunggah. Hal tersebut dapat mengakibatkan
pelamar dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut;
8. Pelamar menanggung biaya transportasi, akomodasi, dan pemenuhan
persyaratan perjalanan sesuai protokol kesehatan selama mengikuti proses
seleksi;
9. Pemerintah Kabupaten Empat Lawang tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang
mengatasnamakan Tim Pengadaan Seleksi CASN Tahun 2022, sehingga
Pelamar diharapkan tidak melayani tawaran untuk mempermudah
penerimaan sebagai ASN Tahun 2022;
10. Kelulusan pelamar merupakan hasil/prestasi pelamar sendiri. Apabila
diketahui dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena
kecurangan/pelangaran, maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku
dan digugurkan kelulusannya;
11. Dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus tetapi di kemudian hari
diketahui memberikan keterangan, data yang tidak benar, tidak sesuai
dan/atau tidak lengkap mendasarkan persyaratan/ketentuan seleksi
sehingga kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang telah
ditetapkan oleh Menteri dan/atau tidak dapat melampirkan/memenuhi
persyaratan dan ketentuan lainnya pada saat pendaftaran, seleksi,
pemberkasan, maupun setelah diangkat menjadi ASN, Pemerintah
Kabuoaten Empat Lawang berhak membatalkan kelulusan serta
memberhentikan status sebagai ASN;
12. Apabila ditemukan paham radikalisme pada pelamar saat proses
pelaksanaan seleksi maupun setelah diangkat menjadi ASN, Pemerintah
Kabupaten Empat Lawang berhak membatalkan kelulusan serta
memberhentikan status sebagai ASN;
13. Untuk mengikuti seluruh seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022,
para pelamar TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun;
5
 14. Layanan Informasi pelaksanaan seleksi PPPK Tenaga Kesehatan
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang Tahun 2022, melalui :
a. Call Center HALO KEMKES 1500567;
b. Call Center Ditjen Nakes 021-31118090;
c. Portal FAQ PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 melalui
https://faq.kemkes.go.id/;
d. Portal untuk melakukan cek data SISDMK melalui
https://nakes.kemkes.go.id/pppk2022;
e. Helpdesk https://helpdesk-sscasn.bkn.go.id (tautan aduan pelamar
yang mengalami kendala dalam pendaftaran);
f. https://data-sscasn.bkn.go.id/info (informasi mengenai pengumuman
instansi);
g. Email Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Empat Lawang penerimaancpns4l@gmail.com, pada hari
dan jam kerja, dengan format menyebutkan :
1) nama lengkap;
2) instansi tempat bekerja;
3) jabatan;
4) informasi yang diperlukan.
15. Keputusan Tim Panitia Seleksi Penerimaan ASN Tahun 2022 tidak dapat
diganggu gugat dan bersifat mutlak;
16. Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah, harap memantau website Instansi
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang. Apabila ada perubahan dan hal-hal
lainnya, akan segera diumumkan melalui situs
https://www.empatlawangkab.go.id.

Tebing Tinggi, 3 November 2022

KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN
APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN EMPAT LAWANG,

PAUZAN KHOIRI, A.P.M.M

PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP.197411261993111001

Tembusan Yth :
1. MENKES di Jakarta
2. MENPAN dan RB di Jakarta
3. Kepala BKN di Jakarta
4. Kepala Kantor Regional VII BKN di Palembang
5. Bupati Empat Lawang di Tebing Tinggi
6. Inspektur Kabupaten Empat Lawang di Tebing Tinggi
7. Kepala BPKAD Kabupaten Empat Lawang di Tebing Tinggi.

6
 Lampiran I

RINCIAN FORMASI KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
TAHUN ANGGARAN 2022

ALOKASI
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
JUMLAH SELURUHNYA 60
TENAGA KESEHATAN
1. AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR S-1 Kedokteran / S-1 Kedokteran Gigi / S-1 Keperawatan / D-IV 2 2 DINAS KESEHATAN KAB. EMPAT LAWANG
KESEHATAN Keperawatan / S-1 Kebidanan / D-IV Kebidanan / D-IV Bidan Pendidik / S-
1 Gizi / D-IV Gizi / S-1 Gizi dan Dietetika / D-IV Gizi dan Dietetika / S-1
Gizi Kesehatan / D-IV Gizi Klinis/Gizi Klinik / S-1 Farmasi / S-1 Kesehatan
Masyarakat/ S-1 Ilmu Kesehatan Masyarakat / S-1 Epidemologi / D-IV
Epidemiologi / S-1 Fisioterapi / D-IV Fisioterapi / S-1 Kesehatan Kerja / D-
IV Kesehatan Kerja / D-IV Keselamatan dan Kesehatan Kerja / D-IV
Kesehatan dan Keselamatan Kerja / S-1 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan / D-IV Rekam Medis dan Informasi Kesehatan / S-1 Rekam
Medis / D-IV Rekam Medis / D-IV Manajemen Informasi Kesehatan / D-IV
Promosi Kesehatan / S-1 Psikologi peminatan Psikologi Klinis / S-1
Kesehatan Lingkungan / D-IV Kesehatan Lingkungan / D-IV Sanitasi
Lingkungan / D-IV Keperawatan Gigi / D-IV Kesehatan Gigi / D-IV Terapi
Gigi dan Mulut / D-IV Terapi Gigi / D-IV Teknik Elektromedik / D-IV
Teknologi Elektromedis / D-IV Teknologi Rekayasa Elektromedis / D-IV
Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi / D-IV Radiodiagnostik dan
Radioterapi / D-IV Teknologi Radiologi Pencitraan / D-IV Teknik Radiologi /
D-IV Radiologi / D-IV Terapi Wicara / D-IV Teknisi Gigi / D-IV Okupasi
Terapis / D-IV Ortotik Prostetik / D-IV Akupuntur/Akupuntur dan
Pengobatan Herbal / D-IV Keperawatan Anestesiologi / D-IV Pengobatan
Tradisional / D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok / D-IV Sistem
Manajemen Informasi Kesehatan / D-IV Analis Kesehatan / D-IV Teknologi
Laboratorium Medis/Teknologi Laboratorium Medik

2. AHLI PERTAMA - APOTEKER Profesi apoteker 3 1 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG
1 PUSKESMAS LESUNG BATU
1 DINAS KESEHATAN KAB. EMPAT LAWANG
3. AHLI PERTAMA - BIDAN D-IV Kebidanan / Profesi bidan 2 1 PUSKESMAS SIKAP DALAM

1 PUSKESMAS LESUNG BATU

4. AHLI PERTAMA - DOKTER Profesi dokter 2 1 PUSKESMAS PADANG TEPONG

1 PUSKESMAS PENDOPO BARAT

 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
5. AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI Profesi dokter gigi 2 1 PUSKESMAS MUARA SALING
1 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG

6. AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS D-IV Gizi / D-IV Gizi dan Dietetika / Profesi Dietisien / S-1 Gizi / S-1 Gizi dan 2 1 PUSKESMAS SIKAP DALAM
Dietetika
1 PUSKESMAS PADANG TEPONG

7. AHLI PERTAMA - PERAWAT Profesi Ners 4 1 PUSKESMAS TALANG PADANG

1 RSUD PRATAMA PENDOPO

1 PUSKESMAS LESUNG BATU

1 PUSKESMAS TEBING TINGGI

8. AHLI PERTAMA - PRANATA D-IV Analis Kesehatan / D-IV Teknologi Laboratorium Medis 2 1 PUSKESMAS PENDOPO BARAT
LABORATORIUM KESEHATAN
1 PUSKESMAS NANJUNGAN

9. AHLI PERTAMA - SANITARIAN D-IV Kesehatan Lingkungan / D-IV Sanitasi Lingkungan / S-1 Kesehatan 2 1 PUSKESMAS PADANG TEPONG
Lingkungan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan peminatan Kesehatan
Lingkungan 1 PUSKESMAS TEBING TINGGI

10. AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi 7 4 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
1 PUSKESMAS LESUNG BATU

1 PUSKESMAS TALANG PADANG

1 PUSKESMAS SIKAP DALAM

11. TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III Farmasi 5 2 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG

1 RSUD PRATAMA PENDOPO

1 DINAS KESEHATAN KAB. EMPAT LAWANG

1 PUSKESMAS TALANG PADANG

12. TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan 5 1 PUSKESMAS SIKAP DALAM

1 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG

1 PUSKESMAS MUARA PINANG

1 PUSKESMAS PADANG TEPONG

1 PUSKESMAS PENDOPO

13. TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III Gizi 3 1 PUSKESMAS SIKAP DALAM

1 PUSKESMAS TALANG PADANG

1 PUSKESMAS MUARA SALING

 ALOKASI
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN
FORMASI
1 2 3 4 5 6
14. TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan 13 1 PUSKESMAS PENDOPO

3 RSUD PRATAMA PENDOPO

1 PUSKESMAS SIKAP DALAM

3 RSUD TEBING TINGGI KAB. EMPAT LAWANG

1 PUSKESMAS PADANG TEPONG

2 PUSKESMAS MUARA SALING

1 PUSKESMAS MUARA PINANG

1 PUSKESMAS PENDOPO BARAT

15. TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 2 2 PUSKESMAS PENDOPO BARAT
KESEHATAN
16. TERAMPIL - SANITARIAN D-III Kesehatan Lingkungan / D-III Sanitasi 2 1 PUSKESMAS TALANG PADANG

1 PUSKESMAS NANJUNGAN

17. TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan Mulut 2 1 PUSKESMAS PENDOPO BARAT

1 PUSKESMAS PENDOPO

KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN

APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN EMPAT LAWANG,

PAUZAN KHOIRI, A.P.M.M

PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
NIP.197411261993111001
 Lampiran II
TEBING TINGGI, ………………………………2022
KEPADA
PERIHAL : SURAT LAMARAN YTH. BUPATI EMPAT LAWANG
C.Q. PANITIA SELEKSI PENGADAAN ASN
KABUPATEN EMPAT LAWANG
DI –
TEBING TINGGI

DENGAN HORMAT,
SEHUBUNGAN DENGAN PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN KABUPATEN EMPAT LAWANG, UNTUK ITU SAYA :
NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
NO. HP : ……………………………………………………………….
ALAMAT E-MAIL : ……………………………………………………………….

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI

PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) JABATAN FUNGSIONAL NON GURU KABUPATEN
EMPAT LAWANG, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERIKUT SAYA LAMPIRKAN :
1. SCAN SURAT LAMARAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS HVS/F4
DENGAN TINTA HITAM YANG SUDAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-METERAI;
2. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT, BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS,
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI SELAMA 5 TAHUN DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS
HVS/F4 DENGAN TINTA HITAM YANG SUDAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-METERAI;
3. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK;
4. SCAN ASLI IJAZAH;
5. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI;
6. SCAN SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK YANG DITANDATANGANI
OLEH PIMPINAN UNIT BEKERJA YANG SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. SCAN SURAT REKOMENDASI ATAU SURAT KETERANGAN BAGI YANG SUDAH BERUSIA MINIMUM
35 TAHUN TELAH BEKERJA PALING SEDIKIT 3 (TIGA) TAHUN SECARA TERUS- MENERUS YANG
DITANDATANGANI OLEH KEPALA UNIT FASILITAS LAYANAN KESEHATAN INSTANSI PEMERINTAH
TEMPAT PELAMAR BEKERJA SAAT INI;
8. SCAN SK PENUGASAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN BAGI PELAMAR YANG SEDANG DAN/ATAU
TELAH MELAKSANAKAN PENGABDIAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT;
9. SURAT REKOMENDASI ATAU SURAT KETERANGAN YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA UNIT
FASILITAS LAYANAN KESEHATAN INSTANSI PEMERINTAH TEMPAT PELAMAR BEKERJA SAAT INI;
10. PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH FORMAT JPEG/JPG;
11. SCAN STR ASLI BUKAN STR INTERNSHIP YANG MASIH BERLAKU PADA SAAT PELAMARAN DENGAN
JABATAN YANG DILAMAR, DIBUKTIKAN DENGAN TANGGAL MASA BERLAKU YANG TERTULIS
DALAM STR.
DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA, ATAS PERHATIAN DAN PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON,

E-MATERAI
Rp. 10.000

(NAMA LENGKAP)
 Lampiran III
SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ……………………………………………………………….
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
SUDAH MEMPUNYAI HUKUM TETAP KARENA MERAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;

4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;

5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU

NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
INSTANSI OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI, …………………………….2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

E-MATERAI
RP. 10.000

(NAMA LENGKAP)
 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAHAN KABUPATEN EMPAT LAWANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………….

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
PENDIDIKAN : ……………………………………………………………….
AGAMA : ……………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………….
JABATAN YANG DILAMAR : ……………………………………………………………….

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI, …………………........2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

E-MATERAI
Rp. 10.000

(NAMA LENGKAP)
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI SELAMA 5 TAHUN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA LENGKAP : …………………………………………………

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………………...
NIK : …………………………………………………
AGAMA : ………………………………………...………
JENIS KELAMIN :…………………………………………………
PEKERJAAN : ………………………………...………………
ALAMAT : ………………………………………………...
JABATAN YANG DILAMAR : …………………………………………………

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA APABILA SAYA DINYATAKAN LULUS DAN DITETAPKAN
SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN EMPAT LAWANG, SAYA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI ANTAR UNIT KERJA
MAUPUN ANTAR INSTANSI PEMERINTAH DARI TEMPAT SAYA BERTUGAS MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN SEJAK
SAYA DITETAPKAN SEBAGAI PPPK DENGAN ALASAN APAPUN.
.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TEBING TINGGI, …………………........2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

E-MATERAI
Rp. 10.000

(NAMA LENGKAP)
Lampiran VI
Lampiran VII
Lampiran VIII
Lampiran IX
Lampiran X