PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PENGUMUMAN
NOMOR: 810/;71, 7 /2022

TENTANG

PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)

UNTUK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor: 700 Tahun 2022 tanggal 9 September 2022 tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pemalang Tahun Anggaran 2022, bahwa Pemerintah Kabupaten Pernalang akan
menyelenggarakan seleksi penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional (JF) Kesehatan, dengan rincian sebagai berikut:

I. DASAR
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 29 Tahun 2021 tentang Pengadaan Pegawai
Pemcrintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor: 700 Tahun 2022 Tanggal 9 September 2022 tentang
Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2022;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor: 968 Tahun 2022 tentang Mekanisme Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Direktorat JenderaJ Tenaga Kesehatan Nomor:
HK.Ol.03/F/2268/2022 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Verifikasi
Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Kesehatan Pada
lnstansi Pusat dan Daerah Tahun 2022.

II. LOWONGAN FORMASI

Lowongan formasi yang memual nama jabatan, jum1ah lowongan jabatan,

unit kerja penempatan, kualifikasi pendidikan yang telah ditetapkan
dengan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

1
 Birokrasi sebagaimana dimaksud di atas, dapat dilihat pada lampiran I
pengumuman mi.

Ill. PERSYARATAN UMUM

I. Usia pelamar paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1
(satu) tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan
dilamar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Pelamar tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana dengan pidana pcnjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Pelamar tidak pernah diberhentikan dengan honnat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan honnat
sebagai pegawai swasta;
4. Pelamar tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis;
5. Pelamar memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
jabatan;
6. Pelamar wajib memilik.i kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi
keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang
berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilarnar;
8. Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) lnstansi dan 1 (satu)
formasi jabatan.

IV. PERSYARATAN KHUSUS

I. PPPK Jabatan Fungsional Kesehatan diperuntukan bagi:
a. Eks Tenga Honorer Kategori Il yang terdaftar dalarn pangkalan
data (database) pada Badan Kepegawaian Negara;
b. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di
Sistem lnformasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK)
Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal l April 2022.
2. Wajib memiliki kualifikasi pendidikan Uenjang dan jurusan) sesuai
dengan fonnasi jabatan fungsional yang dilarnar;
3. Persyaratan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75;
4. Wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dengan pengalaman kerja
paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan pertama,
serta 3 (tiga) tahun unruk jenjang muda dan 5 (lima) tahun untuk
jenjang madya sesuai dengan jabatan yang dilamar;
5. Pelamar formasi jabatan fungsionaJ administrator kesehatan dan
entomolog kesehatan tidak wajib memiliki STR;
6. Pelarnar formasi jabatan fungsional administrator kesehatan dan
entomolog kesehatan wajib memiliki pengaJaman kerja paling singkat
3 (tiga) tahun untuk jenjang terampiJ dan perlarna, serta 5 [lima]

2
 tahun untuk jenjang muda dan madya sesuai dengan jabatan yang
dilamar;
7. Masa kerja yang dibuktikan dengan surat keterangan yang
ditandatanganl oleh:
a. Kepala puskesmas bagi pelamar yang mcmiliki pengalaman kerja
di puskesmas;
b. Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja
di Rumah Sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelarnar yang merniliki
pengalaman kerja di unit kerja pejabat administrator; dan atau
d. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar
yang rnerniliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga
swadaya non pemerintahan/yayasan.

V. MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA

Masa hubungan perjanjian kerja bagi PPPK JF Kesehatan paling singkat 1

[satu] tahun dan paling lama 5 (Iima) tahun serta dapat diperpanjang
sesuai dengan kebutuhan.

VI. TATA CARA PENDAFTARAN

Tata cara pendaftaran PPPK JF Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2022 dapat dilihat pada website
https://sscasn. bkn.go.id dan hltps: //bkd.pemalangkab.go.id;

VII. DOKUMEN PERSYARATAN

Dokumen persyaratan pendaftaran wajib terlihat dan terbaca dengan jelas
dengan cara dipindai {scan) dan diunggah rnelalui laman
https: //sscasn.bkn.go.id yang terdiri dari:
1. Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah format JPEG/JPG
dengan ukuran maksimal 200 KB;
2. Surat Pernyataan sesuai dcngan persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani E-mderai, sebagaimana dalam lampiran III
pengumuman ini;
3. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Pemalang yang sudah
ditandatangani E-meterai, sebagaimana dalam lampiran II
pengumuman ini;
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan asli lelah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil) yang masih
berlaku;
5. Ijazah asli dan Transkrip Nilai asli scsuai kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
6. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat
Keputusan Penyetaraaan Ijazah Asli dari Dircktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kernahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat
Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan
Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai lndeks
Prestasi Kumulatif IIPK) dari Kemendikbud;

3
 7. Surat Tanda Registrasi (STR) ASL! bukan STR Internship bagi Jabatan
Fungsional yang mensyaratkan STR yang MASIH BERLAKU pada saat
pelamaran dengan jabatan yang dilamar, clibuktikan dengan tanggal
masa berlaku yang lertulis dalam STR;
8. SK Penugasan serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan
Berkinerja Baik, sebagaimana dalam lampiran IV pengumuman ini;
9. Bagi pelamar penyandang disabilitas, wajib mengunggah:
a. Surat keterangan penyandang disabilitas dari Rumah Sakit/ Pusat
Kesehatan Masyarakat milik Pemerintah, sebagaimana dalam
lampiran V pengumuman ini dan
b. Video singkat melakukan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan
tu.gas sebagai tenaga kesehatan.

VIII. JADWAL SELEKSI

NO KEGIATAN TANGGAL .
1 Penzumuman Seleksi 3 s.d 17 Novern ber 2022
2 Pendaftaran Seleksi 3 s.d 18 November 2022
Pengumuman Hasil Seleksi
3 19 s.d 20 November 2022
Adrninistrasi
4 Masa Sanzaah 20 s.d 22 November 2022
s Jawab Saneaah 20 s.d 23 November 2022
6 Penaumuman Pasca Seneeah 24 November 2022
7 Penarikan data final 25 s.d 26 November 2022
8 Peniadwalan Seleksi Komoetensi 27 s.d 28 November 2022
Pengumuman Daftar Peserta, Waktu,
9 29 s.d 30 November 2022
dan Ternoat Seleksi
10 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 1 s.d 1 S Desember 2022
11 Peneclahan Nilai Seleksi Kompetensi 6 s.d 17 Desember 2022
12 Penzumuman Kelulusan 18 s.d 19 Desember 2022
13 Masa Sanazah 19 s.d 21 Desember 2022
14 Jawab Saneeah 19 s.d 23 Desember 2022
Pengumuman Kelulusan Pasca
15 26 s.d 27 Desember 2022
Sanzzah
16 28 Desember 2022 s.d
Pengisian DRH NI PPPK
17 Januari 2023
17 Usu! Penetapan NI PPPK 10 s.d 31 Januari 2023

Jadwal masih bersifat tentative, dapat berubah sewaktu wak:tu

menyesuaikan jadwal dari PANSELNAS. Pelamar wajib selalu memantau
informasi pada website https://bkd.pemalangkab.go.id dan
https: // sscasn. bkn.go.id

IX. PELAKSANAAN SELEKSI

1. Tahapan seleksi pelamar PPPK JF Kesehatan terdiri dari:
a. Seleksi adrninistrasi;
b. Seleksi kompetensi;
c. Seleksi wawancara.
2. Jadwal dan tempat pelaksanaan seleksi akan disampaikan kemudian
melalui laman https://bkd.pemalangkab.go.id;
3. Seleksi Administrasi dilakukan untuk mencocokan persyaratan
administrasi dan kualifikasi dengan dokumen pelamar. Dalam hal ini

4
 dokumen pelamar yang tidak memenuhi persyaratan administrasi,
pelamar dinyatak:an tidak lulus seleksi administrasi. Sclanjutnya
pelamar yang lulus seleksi administrasi mengikuti seleksi kompetensi;
4. Materi seleksi kompetensi terdiri dari:
a. seleksi kompetensi teknis;
b. seleksi kompetensi manajerial;
c. seleksi kompetensi sosial kultural;
5. Seleksi kompetensi dan seleksi wawancara dilaksanakan dengan
menggunakan metode Computer Assisted Test (CAT);
6. Jumlah kesduruhan seleksi kompetensi adalah 145 [seratus empat
puluh lima) soal, dengan rincian:
a. Seleksi kompetensi teknis sejumlah 90 (Sembilan puluh) butir soal;
b. Seleksi kompetensi manajerial sejumlah 25 (dua puluh lima) butir
soal;
c. Seleksi kompetensi sosial kultural sejumlah 20 (dua puluh) butir
soal; dan
d. Wawancara sejumlah 10 (sepuluh) butir soal.
7. Seleksi kompetensi teknis manajerial, dan sosial kultural
dilaksanakan dalam durasi waktu I 20 (seratus dua puluh) menit dan
wawancara dilaksanakan dalam durasi waktu 10 (sepuluh) menit;
8. Bagi pelarnar penyandang disabilitas sensorik netra, seleksi
kompetensi manajerial, dan sosial kultural dilaksanakan dalam durasi
waktu 150 (seratus Lima puluh) mcnit dan wawancara dilaksanakan
dalam durasi waktu 15 (lima belas) menit;
9. Pelamar dinyatakan lulus seleksi kompetensi apabila memenuhi Nilai
Ambang Batas;
10. Nilai Ambang Balas seleksi kompetensi terdiri dari:
a. Nilai untuk seleksi kompetensi bagi jabatan yang rnensyaratkan
STR adalah O (no!);
b. Nilai untuk seleksi kompetensi teknis bagi jabatan yang tidak
mensyaratkan STR adalah 158 (seratus lima puluh delapan);
c. Nilai untuk seleksi kompetensi manajerial dan sosiaJ kulturaJ
adalah 130 (seratus tiga puluh); dan
d. Nilai untuk wawancara adalah 24 (dua puluh empat).
11. Pengolahan hasil akhir seleksi kompetensi dilakukan oleh Ketua
Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS).

X. LAIN·LAIN

1. Seluruh tahapan pelaksanaan seleksi CASN Pemerintah Kabupaten

Pemalang Tahun 2022 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun;
2. Jika peserta dinyata.kan lulus pada saat melengkapi persyaratan
administrasi ditemukan adanya pemalsuan dokumen dan
ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara
otomatis pescrta dianggap gugur;
3. Dihirnbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/ pihak tertentu
(calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap

5
 tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau
dalam betuk apapun;
4. Pemerintah Kabupaten Pemalang tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum yang
mengatasnamakan Panitia Seleksi CASN Pemerintah Kabupaten
Pemlalang Tahun Anggaran 2022, sehingga peserta diharapkan tidak
melayani penawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai CASN
Tahun 2022;
5. Apabila dikemudian hari peserta seleksi terbukti mengunggah
dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan pada saat proses
selcksi dan sudah dinyalakan lulus tahap akhir seleksi menyelesaikan
serta mendapatkan persetujuan nomor induk (NIP), maka akan
dibatalkan status kepegawaiannya;
6. lnformasi resmi yang terkait dengan seleksi CASN Tahun 2022 hanya
dapat dilihal pada laman https: //sscasn.bkn.go.id dan
http: //bkd.pemalangkab.go.id
7. Keputusan Panitia Peneri.maan CASN Pemerintah Kabupaten Pemalang
Tahun 2022 tidak dapat diganggu gugal dan bersifat mutlak;
8. Inforrnasi lebih lengkap mengenai rincian formasi dan syarat
pendaftaran CASN dapat dilihat melalui laman
https: //sscasn.bkn.go.id dan https://bkd.pemalangkab.go.id; serta
dapat mcnghubungi Sekrelariat Panitia Seleksi CASN Pemerintah
Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2022:
a. Sekretariat Panitia Seleksi CASN Kabupaten Pemalang Tahun
Anggaran 2022 di Badan Kcpcgawaian Daerah Kabupaten
Pemalang, Jalan Surohadikusumo Nomor 1, Pemalang 50312,
Telp. (0284) 321376 Fax (0284) 321502;
b. Call Center Halo Kemkes 1-500-567;
c. Call Center Ditjcn Nakes 021-31118090;
d. Portal FAQ Nakes https://fag.kemkes.go.id/;
e. Cek Data SJSDMK https://nakes.kemkes.go.id/pppk2022.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui Pelamar PPPK JF

Keschatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pemalang.

Pemalang, 7 November 2022

KEPALA BADAN KEPEGAWAJAN DAERAH
KABUPATEN PEMALANG
Selaku
Ketua Tim Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara
Di Lingkun __ merintah Kabupaten Pcmalang
.���;a,, aran 2022

6
 Lampiran I

l<'ormasi Pengadaaan pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja

Jabatan Fu.ngsional Keschata.n di Llngkungan Pemenntah Kabupaten Pemalang
Tahun Anggaran 2022

ALO KASI KODE

NO JABATAN MHPK UNrr PENEMPATAN
PPPK FASKES

1 AHLl PERT AMA - APOTEKER 5 l RJ327010 RSUD Dr M. ASHARI PEMALANG

2 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 5 2 R3327010 RSUD Dr M. ASHARI PEMALANG

3 TERAMPIL - BIOAN 5 16 R3327010 RSUD Dr M. ASHARI PEMALANG

4 'TERAMPIL - PERA WAT 5 I M3327 LAB.KES.DAERAH KAB. PEMALANG

5 TERAMPIL - PERAWAT 5 57 R3327010 RSUD Dr M. ASHA.RI PE�to\Lo\NG

TERAMPIL - PRANATA LABORATURIUM

6 5 1 M3327 LAB.KES.DAERAH KAB. PEMALAKG
KESEHATAN

TOTAL 78

KEPALA BAOAN KEPEGAWAIA.N DAERAH

KABUPATEN PEMAI.ANG
Selaku
an Calon Aparatur Sipil Negara

����
J.
;�Jl9l���- lutbupatcn Pcrnalang
an 2022
 Lampiran II

Pemalang November 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pemalang
di -

PEMALANG

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama .
Tempat. Tanggal Lahir : Usia: tahun bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki I Perempuan ")
IPK
Kualifikasi Pendidikan
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar
Unit Kerja yang dilamar
Alamat sesuai KTP

Namer HP
Email
dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi PPPK JF Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:

1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan (bagi semua pelamar);
2. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Pain;
3. Scan Asli ljazah (bagi semua pelamar);
4. Scan Asli Transkip Nilai (bagi semua pelamar);
5. Scan Asli Surat tanda Registrasi/STR (bagi pelamar jabatan kesehatan yang diwajibkan);
6. Scan Asli SK Penugasan dan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik;
7. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenisltingkatan disabilitas (bagi pelamar disabilitas).
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK JF Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2022.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Hormat saya,
e-Meterai
Rp 10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
") pilih salah satu
 Lampiran Ill
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ............................................................................

Tempat dan tanggal lahir ..................................... "' .

Agama ............................................................................

Alamat ................ -· -- - .

.
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. ... . .. . . . . . . . . . . . .. .
···········································••·········••·······

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah rnernpunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan normat tidak alas pennintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggola Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau tertibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.................. '

Yang membuat pernyataan,

e-Meterai
Rp I 0.000 ltd

Nama Lengkap
 Lampiran IV
(KOP SURAT)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA <11

Nomor: ....

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ..................................... " .

NIP ........................... ····· .
Jabatan .............. ····· ······ " .
Unit Kerja ....... ············ .
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama ·············· ··············· ········ ·············
TempaVTanggal Lahir ............................................................
Pendidikan .......••• ·········•••········· ···•·•··· ······••···· ···•••·········•·•··· ..........•....
Unit Kerja/lnstansi ........................................................................................
tel ah melaksanakan tug as sebagai .................•...................... selama tahun
.......... bulan, terhitung mulai tanggal ............•.......... sampai dengan tanggal .
dan berkinerja baik.
Demikian surat surat keterangan iru dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

. , 2022
Jabatan 121

Stempel (ltd)
e-Meterai
Unit
Rp 10.000
Kerja
Nama

1) Syarat Wajib
2) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah
Sakit' Pejabat Pimpingan Tinggi Pratama/Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala Divisi
yang membidangi sumber daya rnanusia.
 Lampiran V

FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nam a Jen is Kelamin : Laki/Perempuan ·1

Umur
NIK
Ada Disabilitas : Ya/Ttdak"
Lokasi Disabilitas :
Susunan syaraf pusat;
sebutkan _
Organ Penginderaan;
sebutkan _
Extermitas atas kanan/kiri/keduanya *)
Tangan dominan kananrkirl"
Extermitas bawah kanan/kiri/keduanya'1
Lin-lain _

ANAMNES1s··1
1. Riwayat Disabilitas : - Sejak lahir, diagnosa _
- Sesudah kecelakaan, pada tahun , diagnosa _
- Sesudah sakit, pada tahun , diagnosa _
2. kemampuan mengurus diri?
-Mampu
- sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa _
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Berpergian keluar rumah:
- Bisa sendiri/perlu di antar anggota keluarqa"

HASIL PEMERIKSAAN°01
4. Jenis Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)·1
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak alas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Bula Total
b) Persepsi cahaya//ow vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas lntelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian}?
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif) ·i
 5. Derajat Disabilitas Fisik :
1) Derajat 1: mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2: mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
3) Derajat 3: mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4: dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang
lain
5) Derajat 5: tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lian dan
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6: tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu
penuh orang lain
6. Kemampuan Mobilitas:
1) Jalan/jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu [alan?
2) naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga'
7. Gangguan Extremitas atas: -------
1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: kekuatan 5/4/3/2/1/0
Gangguan Extremitas bawah: -------
1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: kekuatan 5/4/3/2/1 /0
8. Alat bantu yang digunakan: AdafTidak01 sebutkan -------
9. Penyakit lain: AdafTidak01 sebutkan -------
10. Pengobatan: AdafTidak"1 sebutkan -------

Catatan tambahan liannya:

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang Memeriksa

Nam a
NIP.

Keterangan:
•) coret yang tidak perlu
••) wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas
 Lampiran VI

(KOP SURAT)

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor: ....

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ........................................................................................
NIP ........................................................................................
Jabatan ............................... ······ .
Unit Kerja ........................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama ........................................................................................
Tempat!Tanggal Lahir ........................................... -····· -·· .
Pendidikan ........................................................................................
Unit Kerja/lnstansi ............................... ···•·· .
masih melaksanakan tug as sebagai .....................•............. di dan yang
bersangkutan melamar sebagai di sampai dengan surat keterangan
ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

·········· 2022
Jabatan .!"

Stempel (ttd)
Unit
Ke�a
Nam a

1) Bagi jabatan fungsional kesehatan, drtandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah

SakiUPejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat administrator/Direktur/Kepala divisi yang
membidangi sumber daya manusia.
 LAMPIRAN VTI

>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGIA PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL

KESEHATAN YANG BERUISA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING
SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN
TEMPAT BEKERJA SAAT INI

Nomor: .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama ·•·············•······················•·······•····•························

NIP .................................................................. ' .

Jabatan ···········································································
Unit Kerja

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama

Ternpat/tanggal lahir
Usia

Pendidikan

Unit Kerja/instansi

Tel ah melaksanakan tugas sebagai selama tahun bulan

secara terns menerus, mulai terhitung tanggal bulan tahun sampai
dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

. , 2022
Jabatan 1)

Nama

lJ Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah

Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administratif/Direktur/Kepala Divisi yang
membidangi Sumber Daya Manusia