SEKRETARIAT DAERAH
JALAN RAYA PANGLIMA SUDIRMAN NO. 134 KRAKSAAN
TELP (0335) 846666 - 846667 FAX (0335) 846668
KRAKSAAN PROBOLINGGO 67282
website:www.orobolinoookab.oo.id-email:sekretaris_daerah@probolinggokab.go.id
PENGUMUMAN
Nomor : 810/ 517 1426.20212022
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
UNTUK TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN ANGGARAN 2022
t. FORMASI KEBUTUHAN
Formasi kebutuhan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk
Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo sebanyak
194 (seratus sembilan puluh empat). Rincian formasi kebutuhan yang memuat
nama jabatan, jumlah formasi dan unit kerja penempatan, sebagaimana terlampir
dan informasi lebih lanjut dapat di lihat di https://probolinggokab.go.id dan
http: //bkpsd m. probol i n ggokab. go. id
I
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik lndonesi Nomor 968 Tahun 2022 Tentang Mekanisme Seleksi
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKESI134512O22 tentang Data Pusat Kesehatan Masyarakat
Terregistrasi Semester I dan Semester ll Tahun 2021', dan
5. Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor: HK.O1 '031F1226812022
Tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Verifikasi Penambahan Nilai Seleksi
KompetensiTeknis Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan
Fungsional Kesehatan pada Instansi Pusat dan Daerah Tahun 2022'
Ketentuan tersebut diatas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pengumuman ini. Seluruh peserta Wajib Membaca dan Mempedomani ketentuan
dalam aturan dimaksud. Adapun ketentuan dan/ atau aturan khusus selama tidak
bertentangan dengan ketentuan tersebut di atas akan diatur lebih lanjut dalam
pengumuman ini dan hanya berlaku pada Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Probolinggo Tahun Anggaran 2022.
tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar
sesuai
a. Lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau 1 (satu) jenis jabatan dan/atau jenis
jalur kebutuhan PNS; atau
b. Menggunakan 2 (dua) Nomor Induk Kependudukan yang berbeda,
pelamar dinyatakan gugur dan/atau dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan ;
10. Pelamar yang melamar pada kebutuhan jenis jabatan tenaga kesehatan yang
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) ditetapkan sebagaimana diatur
dalam Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 968 Tahun 2022, harus melampirkan Surat
Tanda Registrasi (bukan intership) sesuaijabatan yang diramar.
a. yang masih berlaku pada saat pelamaran yang dibuktikan dengan tanggal
masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi dan diunggah
pada SSCASN
b. STR dikeluarkan oleh Instansi yang berwenang
11. Bagi pelamar jenis jabatan fungsional tenaga kesehatan yang mensyaratkan
Surat Tanda Registrasi (STR) wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa
kerja paling singkat 2 (dua) tahun;
12. Bagi Pelamar jenis jabatan fungsional tenaga kesehatan yang tidak
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) wajib memiliki pengalaman
dihitung dari masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun;
13. Masa kerja Pelamar dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani
oleh :
a. Kepala puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
puskesmas;
b- Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
rumah sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerla di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
d. Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit
kerja pejabat administrator; atau
3
e. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/ lembaga swadaya
non pemerintah/ yayasan;
14. Pelamar Penyandang Disabilitas dapat melamar pada pengadaan PPPK
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pada saat melamar di SSCASN wajib menyatakan bahwa yang
bersangkutan merupakan penyandang disabilitas yang dibuktikan dengan
dokumen/ surat keterangan resmi dari dokter Rumah Sakit Pemerintah /
Puskesmas yang menyatakan/ menerangkan jenis dan tingkat derajat
disabilitasnya sebagaimana format surat terlampir dan diunggah pada
SSCASN pada kolom persyaratan tambahan (apabila tidak diunggah maka
Pejabat Pembina Kepegawaian dapat menggugurkan status kelulusan);
b. Link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar
terutama simulasi dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang
dilamar;
15. Masa Hubungan Perjanjian Kerja paling singkat 1 (satu) tahun dan paling lama
5 (lima) tahun serta dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan dan
ketersediaan anggaran.
IV. DOKUMENPERSYARATAN
Setiap pelamar Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk tenaga
kesehatan Pemerintah Kabupaten Probolinggo tahun anggaran 2022 wajib
melampirkan dokumen persyaratan dengan dokumen asli, terlihat dan terbaca
dengan jelas dengan cara di scan kemudian di unggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ dengan format dan ukuranl size sesuai dengan ketentuan
yang terdapat pada aplikasi pendaftaran yang terdiri dari :
1' Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil yang masih berlaku;
2. Pas foto terbaru berlatar belakang merah;
3. Surat lamaran ditujukan kepada Wakil Bupati Probolinggo di Kraksaan, diketik
komputer, menggunakan materai elektronik (e-materai) dan sudah
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
4. ljasah, dan Transkrip nilai sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat Keputusan
Penyetaraaan ljazah Asli dari Direktorat Jenderal Pembelajaran dan
Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat Jenderal Pembelajaran dan
Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai Asli dan Surat
4
Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (lPK) dari
Kemendikbud
tambahan khusus untuk:
a. Pendidikan Profesi (Ahli Pertama Dokter, Ahli Pertama Dokter Gigi, Ahli
Pertama Apoteker, Ahli Pertama Perawat dan Ahli Pertama Bidan) :
(dua puluh lima persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar
1 13 (seratus tiga belas)
3. Pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini sebagai
tenaga kesehatan nonaparatur sipil negara, mendapat tambahan nilai sebesar
15% (lima belas persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar
68 (enam puluh delapan)
4. Pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian berupa salah
satu pelayanan kesehatan masyarakat melalui penugasan dari Kementerian
Kesehatan sebagai barikut:
a. Penugasan Khusus di DTPK (pensus DTpK);
b. Pegawai Tidak Tetap (pTT pusat);
c. Nusantara Sehat Individu (NSl);
d. Nusantara Sehat berbasis TIM (NST); atau
e. Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKSD)/ Pendayagunaan Dokter Spesialis
(PGDS);
Mendapatkan penambahan nilai sebes ar 5o/o (lima persen) dari nilai paling tinggi
kompetensi teknis yaitu sebesar 23 (dua puluh tiga)
Dalam hal pelamar mendapatkan tambahan nilai secara akumulatif diberikan nilai
kompetensiteknis tidak lebih dari nilai paling tinggi kompetensiteknis yaitu sebesar
100% (seratus persen)
6
5. Calon pelamar memilih instansi, jenis formasi, pendidikan dan jabatan pada
aplikasi SSCASN BKN;
6. Calon pelamar mengunggah berkas hasil pindai (scan) yang
dipersyaratkan;
7. Calon pelamar mencetak Kartu Informasi AKUN SSCASN Tahun 2022.
1. Seleksi Administrasi
a. Seleksi Administrasi berdasarkan hasil verifikasi dokumen pada laman
https ://sscasn. bkn. go. id/
b. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasiwajib mencetak
kartu peserta ujian secara mandiri pada https.//sscasn.bkn.go.id/
c. Kartu peserta ujian dan kartu tanda pengenal (KTP) wajib dibawa pada
saat pelaksanaan Seleksi Kompetensi;
d. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan
melalui situs https://sscasn.bkn.go.id/, https://probolinggokab.go.id dan
http://bkpsdm. probolin ggokab. go. id
2. Seleksi Kompetensi dan wawancara meliputi:
a' Kompetensi Teknis, dengan materi : pengetahuan, keterampilan dan
sikap/perilaku yang dapat diamati, diukur dan dikembangkan yang
spesifik berkaitan dengan bidang teknis jabatan.
b. Kompetensi Manajerial, dengan materi pengetahuan, keterampilan dan
sikap/perilaku dalam berorganisasi yang dapat diamati, diukur dan
dikembangkan terkait dengan integritas, kerjasama, komunikasi,
orientasi pada hasil, pelayanan publik, pengembangan diri dan orang
lain, mengelola perubahan dan pengambilan keputusan.
c. Kompetensi sosio Kultural, dengan materi pengetahuan, keterampilan
dan sikap/perilaku dalam berinteraksi dengan masyarakat majemuk
dalam hal agama, suku dan budaya , perilaku, wawasan kebangsaan,
etika, nilai-nilai, moral, emosi dan prinsip, dalam peran pemangku
jabatan sebagai perekat bangsa yang terkait dengan kepekaan
terhadap perbedaan budaya, kemampuan hubungan sosial, kepekaan
terhadap konflik, pengendalian diri dan empati.
7
c. Jumlah soal keseluruhan seleksi kompetensi adalah 145 (seratus empat puluh
lima) soal dengan rincian:
- Seleksi Kompetensiteknis sejumlah 90 (sembilan puluh) butir soal;
- Seleksi Kompetensi Manajerial sejumlah 25 (dua puluh lima) butir soal;
- Seleksi Kompetensi sosial kultural sejumlah 20 (dua puluh) butir soal; dan
- Wawancara sejumlah 10 (sepuluh) butir soal.
d. Durasi Waktu :
I
2. Setelah pengumuman hasil akhir seleksi
- Diajukan melaluiSSCASN
- Diajukan pelamar paling lama 3 (tiga) hari setelah pengumuman hasil
seleksi administrasi
b. Panitia seleksi intansi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang
diajukan oleh pelamar; .
XI. KETENTUANLAIN-I.AIN
a. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor Kartu
Keluarga, silahkan menghubungi Dinas Kependudukan dan pencatatan Sipil
sesuai dengan KTP pelamar.
b' Panitia seleksi hanya menerima pendafiaran secara daring melalui SSCASN
dan disertai dengan proses pengunggahan dokumen yang dipersyaratkan
secara elektronik. Tidak ada korespondensi dalam bentuk apapun antara
pelamar dan panitia selama proses seleksi ;
c. Peserta wajib membawa Kartu Tanda Peserta Ujian yang telah dicetak secara
mandiri dari laman https://sscasn.bkn.go.id/ dan KTP asli pada saat
pelaksanaan seleksi untuk diverifikasi oleh panitia;
d. Peserta yang tidak hadir atau tidak mengikuti tahapan seleksi dengan alasan
apapun pada waktu dan tempat yang ditetapkan maka dinyatakan gugur ;
e. Pelamar setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan telah mendapat
persetujuan Nomor Induk PPPK, kemudian mengundurkan diri, kepada yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan Aparatur
Sipil Negara (ASN) untuk 1 (satu) periode berikutnya ;
f. Apabila pelamar memberi keterangan/ data yang tidak benar dan dikemudian
hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi maupun setelah
diangkat menjadi CPPPK/ PPPK, maka Pemerintah Kabupaten Probolinggo
berhak menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau memberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPPPI(PPPK, menuntut ganti rugi atas kerugian
negara yang terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut dan
melaporkan sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah
memberikan keterangan palsu ;
Dihimbau agar tidak mempercayai apabira ada orang / pihak tertentu yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk apapun ;
Keputusan Tim Penerimaan Calon Pegawai ASN Tahun Anggara n 2022 tidak
dapat diganggu gugat dan bersifat muflak ;
l. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman ini menjadi
tanggung jawab peserta;
m. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan dan hal-hal lainnya akan
diumumkan melalui https://sscasn.bkn.go.id/ dan https://probolinggokab.go.id
serta http://bkpsdm. probolinggokab. go. id
10
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelamar Calon pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Tenaga Kesehatan di Lingkungan pemerintah
Kabupaten Probolinggo. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan
seleksi penerimaan Calon Pegawai ASN dapat dilihat melalui laman
https://sscasn. bkn. go. id/ , https://probolinggokab.go.id dan
http://bkpsdm.probolinggokab.go.id serta dapat menghubungi helpdesk
http //b kpsd m . p ro bo
: I i ng go ka b. g o. d/h e
i I pdesk_ca s n
Dikeluarkan di Probolinggo
Pada tanggal 4 Novenfur 2022
Madya
198508 1 002
11
UWPIRAN PENGUMUMAN
NOMoR : Elo/ 912 1426.20212022
T.{,\cGAl :q Wa,V,,Az
TENTANG
PENERIMAAN CALOI{ PEGAWN PEMERINTAH DENGAN PER.IANJI.AN KER.'A
UNTUK TENAOA (ESEHATAN
DILINGKUNGAN PEMERIMAH I(ABUPATEN PROBOUNGGO
TAHUN ANCTGARAN 2022
RIICIAIT PI|ITIIAIf BIIUII'! T PIGAYAI PI|EBIIITB DIIIGA' EIRI'AruIIII $!R'A UTTUX TIIfTGA XTAIEATIII
DI LII(}XUIOAII IITInIf,TAH X.IBI'PATIi PROIOLT'OGO
TAItUt ATGCTRAII aoil|t
ALOI{ASI
NO NAIITA JABATAN F'ORMASI KODE FASNTST UNIT PENEMPATAN I(ETERANGAN
PPPK
I 2 4 5 6
A. TEN|AGA NISEHATAN t94
I AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR KESEHATAN ? I R3513013 RSUD WALUYO JATI
D3513 DINAS KESEHATAN KAB. PROBOLINGGO
AHLI PERTAMA. APOTEKER 4 R3513013 RSUD WALUYO JATI
1 P35 13140 l02 PUSKESMAS BAGO
I P35132401O1 PUSKESMAS SUMBERASIH
AHLI PERTAMA - BIDAN 2 R3513013 RSUD WALUYO JATI
4 AHLI PERTAMA _ DOKTER 19 I P35 13 180 10 I PUSKESMAS MARON
1 R3513067 RSUD TONGAS
I P35r3200201 PUSKESMAS DRINGU
1 P35r32 10 101 PUSKESMAS WONOMERTO
I P35r3r r0201 PUSKESMAS PAKUNIRAN
2 R3513013 RSUD WALUYO JATI
1 P3513080102 PUSKESMAS RANUGEDANG
I P35I3140201 PUSKESMAS BESUK
I P3513010101 PUSKESMAS SUKAPUM
I P3513150201 PUSKESMAS KRAKSAAN
I P3513080201 PUSKESMAS TIRIS
1 P35 13 190 10 1 PUSKESMAS GENDING
I P3513130r01 PUSKESMAS PAITON
I P3513070202 PUSKESMAS KOTAA\TYAR
I P35r3r 10102 PUSKESMAS GLAGAH
I P35r3020201 PUSKESMAS SUMBER
I P3513230202 PUSKESMAS CURAHTULIS
I P351317010r PUSKESMAS PAJAMKAN
Lot 4
ALOKAAT
NO NAMA JABATAN F'ORDIASI KODE FASHTSI UNIT PENEMPATAI| KTTERAI{GAN
PPPK
1 2 4 5 6
( AHLI PERTAMA _ DOKTER GIGI I P3513130102 PUSKESMAS PUSKESMAS JABUNCSISIR
I P3513r40102 PUSKESMAS BACO
I P35131 r0102 PUSKESMAS CLAGAH
6 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANAK 1 1 R3513013 RSUD WALUYO JATI
7 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN t 1 R3513067 RSUD TONGAS
TERAPI INTENSIF
8 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH 1 I R3513067 RSUD TONGAS
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS DERMATOI,OGI DAN 1 1 R3513013 RSUD WALUYO JATI
VENEREOLOGI
10 AHLI PERTAMA . DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI 1 1 R3513013 RSUD WALUYO JATI
11 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI I I R3513067 RSUD TONGAS
t2 AHLI PERIAMA - DOKTER SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI I I R3513013 RSUD WALUYO JATI
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1 I R3s13013 RSUD WALUYO JATI
T4 AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG KESEHATAN I I D3513 DINAS KESEHATAN KAB. PROBOLINGGO
AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KESEHATAN KERJA I I D35r3 DINAS KESEHATAN KAB. PROBOLINGGO
16 AHLI PERTAMA. PERAWAT 8 8 R3513013 RSUD WALUYO JATI
L7 AHLI PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 2 R3513013 RSUD WALUYO JATI
l8 AHLI PERTAMA - SANITARIAN 1 I D3513 DINAS KESEHATAN KAB. PROBOLINGGO
19 AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU lo I P35r3100102 PUSKESMAS CONDONG
PERILAKU
I P35 132 tO 10 1 PUSKESMAS WONOMERTO
I R3513067 RSUD TONGAS
I P3513070202 PUSKESMAS KLENANG KIDUL
I P3513020201 PUSKESMAS SUMBER
I P35 13 190 r01 PUSKESMAS GENDING
I P35r3200201 PUSKESMAS DRINGU
I P3513150201 PUSKESMAS KRAKSAAN
I R3s13013 RSUD WALT'YO JATI
1 P3513170101 PUSKESMAS PAJARAKAN
20 IERAMPIL - ASISTEN APOTEKER I P351306020r PUSKESMAS TEGALSIWALAN
I P35L3070202 PUSKESMAS KOTAATIYAR
z R3513013 RSUD WALUYO JATI
I P35r3240101 PUSKESMAS SUMBERASIH
I P3513230202 PUSKESMAS CURAHTULIS
I P351315020r PUSKESMAS KRAKSAAN
I P35 13 16010 I PUSKESMAS KREJENGAN
t R3513067 RSUD TONGAS
2ol 4
AIpl(A,Sl
NO T|AMA JABATAN FORD1ASI KODE FASI(TS UNIT PENEMPATAI| I(ETERANOAN
PPPK
1 2 3 4 5 6
2l TERAMPIL _ BIDAN 34 I P3513020201 PUSKESMAS SUMBER
1 P35r3070202 PUSKESMAS KMAA}IYAR
I P3s13010101 PUSKESMAS SUKAPURA
I P3513090101 PUSKESMAS KRUCIL
I P3513170101 PUSKESMAS PAJARAKAN
1
P3513160101 PUSKESMAS KREJENGAN
I P3513130102 PUSKESMAS PUSKESMAS JABUNGSISIR
I P3513130101 PUSKESMAS PAITON
A
R3513067 RSUD TONGAS
I P3513200201 PUSKESMAS DRINGU
I P3513190101 PUSKESMAS GENDING
I P3513030201 PUSKESMAS KURIPAN
t7 R35r3013 RSUD WALUYO JATI
I P3513r 10201 PUSKESMAS PAKUNIRAN
1 P3513040101 PUSKESMAS BAMARAN
1a TERAMPIL - FISIOTERAPIS 1 I R3513013 RSUD WALUYO JATI
3of4
ALOIIASI
NO NAMA JABATAN FORMASI KODE FASKTS UNIT PENEMPATAN KETERANGAN
PPPK
1 2 4 5 6
26 IERAMPIL . PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 8 2 R3513013 RSUD WALUYO JATI
J M3513 LAB. KES DAERAH KAB, PROBOLINGCO
I P3s1308020r PUSKESMAS TIRIS
1 P3513180202 PUSKESMAS SUKO
I R3513067 RSUD TONGAS
27 TERAMPIL - RADIOGRAFER 1 I R35r3067 RSUD TONGAS
2A TERAMPIL - SANITARIAN t2 I P3s13r 10102 PUSKESMAS GLAGAH
1 P3513 180202 PUSKESMAS SUKO
I P35 I 303020 I PUSKESMAS KURIPAN
I P3513130101 PUSKESMAS PAITON
I P351317010r PUSKESMAS PAJAMKAN
I P35r3010101 PUSKESMAS SUKAPUM
I P3513060201 PUSKESMAS TEGALSIWALAN
I P35 13 180 10 I PUSKESMAS MARON
I P35r320020r PUSKESMAS DRINGU
I P35 132 10101 PUSKESMAS WONOMERTO
I P35r3230202 PUSKESMAS CURAHTULIS
1 P351323020I PUSKESMAS TONGAS
29 IERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS I I R3513067 RSUD TONGAS
PROBOLIITGGO
Daerab
l{egara
Madya
4ot4
CONTOH SURAT I.AMARAN
PROBOLI NGGO, ........... ....................2022
KEPADA
YTH. WAKIL BUPATI PROBOLINGGO
DI
KRAKSAAN
DENGAN HORMAT,
HORMAT KAMI,
e-Materai
Rp. 10.000
12
CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN
SURAT PERIYYATAAI|
Nam6
Tempat dal Tanggal ta.hir
Agama
Alamat
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diamfl oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Probolinggo ........2022
e-Materai
Rp. 10000
13
CONTOH SURAT KETERANGAN DISABITITAS
SURAT KETERANGAN
- l,lampu
- Scbagran bcaar bisa. jcbslen yarB tdak
- Pedu batran pclrfh arg lah
3. Ecpccgnen lclrr rrrnah:
- Elisa sddirVp€.b di 6nls angola tc*urga"
}IASIL PEFRII(SAAII'I
a. Jcrir Dbeblitas:
a. Ehseblilea Fisl'
t ) tuptttau (Tan$rY|(dd1't
2) Kc begfrr sb arqgolE gcrat afes dan bamh
3) Paralcgr (rrggetr h/bih b.$dl bmr yang nrCir|.d kcdua [rrpfal dan
orgrtr pengpud)
e) CcrrDretPetsy (CP)
b. Dssbalt$ Srnsodk
t) l{clra
a) Buta Old
0/ Pcf6ogicaheldJoryiw,
2) Rtngilr
3) Wrcra
c. DaeblitBslrtcLadrsl
l, DiBabiEtesgr8hlE
2) ooilnsynd'o'r?e
14
d. t}Eetrlls Mcntal
l) Pskocosid ($ri:oftada. Birols. t)op.Gn. Aru<rc{a den Gnggnran lGpribaCan)'t
2) DisaHnas pcficmberpa (Autis/Hipodtifl't
6. Kamampuan lilob[las:
l) Jda/ Flen pcrl$an/ialn d.fBrt dal banutitdr ma iabn'r
2, Neak trrEgE/nert lengga pcrlahed&ldr rramgrr na|r tanggai
7. GarBguan Exlrsmils aLa6_
1, Ksren: kekudan 5l4&fZ1n
2l Kin: Kehugtan il4tmnn
Gangglnn Exlremias baw*r:
f) Xsun: lstudan 5l4&2'/1n
2l Kin Lckuralan tl4&t2l1
f 0. Pcngobatan: A&y'Tbal';.
Nama
NIP.
Keterangan:
') = coret yang tidak peftr
") = wairb dirsi rincian terkait deskripsa kondasidisabilihs
15
>>K@ SURAT<<
Nomor: -..
Nama
NIP
Jabalan
Unit Kerla
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama .
TempaUtanggallahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/lnstiansi :
2022
!"' "':
: le l&,q,. :
:
:.... .. . ... ,.,. ... i
16
>>KOP SUFIAT<<
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PEI.AMAR JABATAAI
FUNGSIOML KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PAUNG SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MEI.AMAR DI FASILITAS KESEFIATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor: .-.
NIP
Jabal,an
Unit Keria
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
TempaUtarggal lahir
Usra
Penddikan
Unil Kerja/lns&ansi
tdah melaksanakan tr.egas sebagai selama tahun
-. bulan secara terus menerus, muhi terhitung tanggd-. ._ bulan
tahun .... sanpaidengan surat keterangan rni Saya buat.
Demikan surat keterangan inr dibr,rat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dgunakan sebagarmana mesUnya_
2022
Fr||!flr3r
17
>>KOP SURAT<<
SI'RAT KETERAIfGAI|
BAGI PEIJIUAR, JABATAIT FUilGSIOIIAL KEISEIIATAX
YAI|C BEKIR,.'A DI FASI|ITATI KESEEATAtr UILIK PEUERII|TAII
DAT UEIATAR DI TEUPATIYYA BEKTR.'A SAAT TITI
Nomor: ...
NIP
Jabatan
Unil Keria
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
TempaUtarBgal tahir :
Usra .
Penddikan
Unrt Kerja/lnslansr : ......
masih melaksanakan tugas sebagai ........-. di .. dan yang
bersangkutan melamar sebagar .......... dr.--.--... sampaidengan surat keterangan rni
Saya buat.
Demikran surat keterangan inr dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dQunakan sebagaimana meslrnya.
2022
Jabatan
18