PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

SEKR ETAR IA T DAERAH

Jln. Soekarno Hatta Nomor 01,  (0354) 689901 - 05
Website : www.kedirikab.go.id
KEDIRI Kode Pos : 64182

PENGUMUMAN
Nomor : 810/3430/418.50/2022
tentang
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2022 BAGI TENAGA KESEHATAN
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 662 Tahun 2022 Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2022, Keputusan Bupati Kediri
Nomor HK.04/357/418.08/2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2022, dibuka kesempatan bagi:
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) pada Badan
Kepegawaian Negara; atau
b. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di Sistem Informasi Sumber Daya
Manusia Kesehatan (SISDMK) Kementerian Kesehatan.
I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN
1. Jumlah Alokasi Formasi untuk Tenaga Kesehatan sebanyak 150 formasi
2. Rincian Formasi jabatan dan unit kerja penempatan dapat dilihat pada lampiran pengumuman ini,
informasi lebih lanjut di www.kedirikab.go.id
II. DASAR HUKUM
Seluruh ketentuan terkait Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah
Kabupaten Kediri Tahun 2022 bagi Tenaga Kesehatan mengacu pada:
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 29 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Untuk
Jabatan Fungsional;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 662 Tahun 2022 Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2022; dan
3. Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022 Tentang Petunjuk
Teksis Tata Cara Verifikasi Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Kesehatan pada Instansi Pusat dan Daerah
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 968 Tahun 2022 Tentang Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Bupati Kediri Nomor HK.04/357/418.08/2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2022
Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pengumuman ini. Seluruh
peserta WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI ketentuan dalam aturan dimaksud. Adapun ketentuan
dan/atau aturan khusus selama tidak bertentangan dengan ketentuan tersebut di atas akan diatur lebih
lanjut dalam pengumuman ini dan hanya berlaku pada Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2022.
III. PERSYARATAN UMUM PENDAFTARAN PPPK TENAGA KESEHATAN
1. Warga Negara Indonesia.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
BUMD;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari
lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan (sertifikasi profesi).
 7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar, dinyatakan dengan
surat keterangan sehat dari dokter unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (dilengkapi setelah
dinyatakan lulus seleksi).
8. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah (dilengkapi setelah
dinyatakan lulus seleksi).
9. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah diketik menggunakan komputer,
bermaterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam sesuai dengan format yang
terlampir.
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
(dilengkapi setelah dinyatakan lulus seleksi).
11. Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi dan 1 (satu) formasi Jabatan pada tahun
anggaran yang sama.
12. Pelamar yang diketahui melamar lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau 1 (satu) jenis Jabatan, atau
menggunakan 2 (dua) Nomor Induk Kependudukan yang berbeda, dinyatakan gugur dan/atau
dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
13. Masa hubungan kerja PPPK :
a. Masa hubungan kerja PPPK adalah 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang sesuai kebutuhan dan
berdasarkan Penilaian Kinerja; dan
b. Untuk Pelamar yang usianya kurang dari 5 (lima) tahun sebelum batas usia pensiun pada
Jabatan yang akan dilamar, maka masa hubungan kerjanya sesuai sisa Batas Usia Pensiun
Jabatan yang dimaksud.
IV. PERSYARATAN KHUSUS PENDAFTARAN PPPK BAGI TENAGA KESEHATAN
1. Usia paling rendah 20 tahun dan paling tinggi 57 tahun pada jabatan yang akan dilamar sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) untuk jabatan yang mempersyaratkan, dengan ketentuan :
a. STR tersebut bukan STR internship
b. STR dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
c. STR harus masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal masa berlaku
yang tertulis pada STR;
d. STR diunggah pada SSCASN dan dilakukan validasi terhadap kesesuaian STR;
3. Memiliki masa kerja sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar dengan masa kerja paling singkat 2
(dua) tahun untuk jenjang terampil dan ahli pertama
4. Masa kerja pelamar dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh:
a. Kepala puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di puskesmas;
b. Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di rumah sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja
pejabat pimpinan tinggi pratama;
d. Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja pejabat
administrator; atau
e. Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya nonpemerintahan/Yayasan.
5. Bagi pelamar penyandang disabilitas dapat melamar dengan kertentuan :
a. Memiliki ijazah yang kualifikasi pendidikannya sesuai dengan persyaratan jabatan
b. Pada saat melamar di SSCASN wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan
penyandang disabilitas, dibuktikan dengan :
- dokumen/surat keterangan resmi dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menyatakan
jenis dan derajat kedisabilitasannya
- video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan aktivitas sesuai
jabatan yang akan dilamar
V. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pengumuman dan Pendaftaran Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah
Kabupaten Kediri Tahun 2022 bagi Tenaga Kesehatan dapat dilihat pada website
https://sscasn.bkn.go.id/ dan www.kedirikab.go.id;
2. Pendaftaran dan seleksi administrasi hanya berdasarkan hasil verifikasi dokumen pada laman
https://sscasn.bkn.go.id/.

VI. DOKUMEN UNGGAH

Setiap pelamar Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Kediri
Tahun 2022 bagi Tenaga Kesehatan wajib melampirkan dokumen persyaratan dengan dokumen asli,
terlihat dan terbaca dengan jelas dengan cara discan kemudian diunggah melalui laman
 https://sscasn.bkn.go.id/ dengan format dan ukuran/size sesuai dengan ketentuan yang terdapat
pada aplikasi pendaftaran yang terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Kediri di Kediri, diketik menggunakan komputer,
dengan mengimplementasikan penggunaan meterai elektronik (e-meterai) yang terintegrasi
antara SSCASN dengan PERUM PERURI dalam pembubuhan meterainya dan pembubuhan
meterai elektronik dilakukan pada SSCASN ataupun website distributor atau website Mitra
Distributor setelah dilakukan pembelian, selanjutnya dokumen tersebut ditandatangani dengan
pena bertinta hitam (format dapat diunduh pada www.kedirikab.go.id );
3. Pas foto close up terbaru berwarna tampak depan berlatar belakang merah;
4. Ijazah asli sesuai kualifikasi Pendidikan. Tambahan khusus untuk:
a. Pendidikan Profesi: melampirkan ijazah S.1 dan Profesi;
b. Pendidikan Dokter Spesialis: melampirkan Ijazah S.1, Profesi, dan Spesialis; dan
c. Jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi dan/atau penamaan Program Studi
berbeda dengan kualifikasi Pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib menyertakan
surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan.
5. Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi Pendidikan. Tambahan khusus untuk:
a. Pendidikan Profesi: melampirkan Transkrip Nilai S.1 dan Profesi; dan
b. Pendidikan Dokter Spesialis: Transkrip Nilai S.1, Profesi, dan Spesialis.
6. STR bagi tenaga kesehatan sesuai dengan keahliannya, berkas tersebut diunggah bersamaan
dengan dokumen ijazah dalam 1 (satu) file format.pdf; dan
VII. MASA SANGGAH
1. Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman hasil seleksi administrasi, dapat mengajukan
sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi diumumkan. Sanggahan
diajukan melalui https://sscasn.bkn.go.id/;
2. Panitia seleksi instansi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang diajukan oleh
pelamar;
3. Panitia seleksi instansi dapat menerima alasan sanggahan diterima, panitia seleksi instansi
mengumumkan ulang hasil seleksi administrasi paling lama 7 (tujuh) hari sejak berakhirnya
waktu pengajuan sanggah.
VIII. TAHAPAN SELEKSI
1. Terdiri dari 2 tahap :
a. Seleksi administrasi; dan
b. Seleksi kompetensi
2. Seleksi kompetensi sebagaimana dimaksud menggunakan CAT BKN
3. Seleksi kompetensi dilakukan untuk menilai kesesuaian Kompetensi Manajerial, Kompetensi
Teknis, dan Kompetensi Sosio Kultural yang dimiliki oleh pelamar
4. Seleksi kompetensi memuat :
a. Kompetensi Teknis
b. Kompetensi Manajerial
c. Kompetensi Sosio Kultural
IX. TAHAPAN PELAKSANAAN
NO TAHAPAN TANGGAL
1 Pengumuman Seleksi 31 Oktober s.d 14 November 2022
2 Pendaftaran Seleksi Administrasi 31 Oktober s.d 15 November 2022
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 16 November 2022
4 Masa Sanggah 16 s.d 18 November 2022
5 Jawab Sanggah 16 s.d 20 November 2022
6 Pengumuman Pasca Sanggah 21 November 2022
7 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 29 November s.d 13 Desember 2022
8 Pengumuman Kelulusan 16 s.d 17 Desember 2022
9 Masa Sanggah 16 s.d 18 Desember 2022
10 Jawab Sanggah 16 s.d 20 Desember 2022
11 Pengumuman Kelulusan Pasca Sanggah 21 Desember 2022
12 Pengisian DRH NI PPPK 22 Desember 2022 s.d 14 Januari 2023
13 Usulan Penetapan NI PPPK 10 s.d 31 Januari 2023
*Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu menyesuaikan Panselnas
X. LAIN-LAIN
1. Peserta dapat memilih lokasi tes melalui https://sscasn.bkn.go.id/ sesuai dengan lokasi terdekat
dengan domisilinya, sebagai berikut :
 a. Kanreg II BKN Surabaya, Jl. Letjend S.Parman No.6, Krajan Kulon, Waru, Kec. Waru, Kab.
Sidoarjo, Jawa Timur
b. Poltekkes Kemenkes Surabaya, Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya
c. Kabupaten Sumenep (Mandiri BKN Nakes)
d. Kota Probolinggo (Mandiri BKN Nakes)
e. Kota Ponorogo (Mandiri BKN Nakes)
f. Poltekkes Kemenkes Malang, Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang.
*Lokasi dapat berubah menyesuaikan Panselnas
2. Seluruh tahapan pelaksanaan Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun 2022 untuk Tenaga Kesehatan tidak dipungut biaya dalam
bentuk apapun;
3. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan administrasi ditemukan adanya
pemalsuan dokumen dan ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara otomatis peserta dianggap
gugur;
4. Keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2022 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak;
5. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan
dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan
sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
6. Pemerintah Kabupaten Kediri tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa
apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia, peserta diharapkan tidak melayani
tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Pemerintah Kabupaten Kediri;
7. Apabila peserta seleksi dikemudian hari terbukti ditemukan dokumen yang diunggah tidak sesuai
dengan persyaratan pada saat proses seleksi dan sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi
serta mendapatkan persetujuan Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NI
PPPK), maka akan dibatalkan status kepegawaiannya;
8. Panitia Pelaksana Seleksi Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kediri Tahun Anggaran 2022 membuka helpdesk melalui heylink.me/CASN2022KABKEDIRI.
9. Pelamar wajib selalu memantau informasi terbaru melalui akun SSCASN masing-masing/website
resmi Pemkab Kediri www.kedirikab.go.id atau akun Instagram resmi BKD Kab. Kediri :
https://www.instagram.com/bkd.kabkediri/. Kelalaian mengetahui informasi terbaru merupakan
tanggung jawab masing-masing pelamar.
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhatian.

Dikeluarkan di : Kediri
Pada Tanggal : 01 - 11 - 2022
 Halaman 1

LAMPIRAN 1 : Penerimaan PPPK di Lingkungan Pemkab Kediri Tahun 2022

LAMPIRAN : Nomor : 810 / 3430 / 418.50 / 2022
LAMPIRAN : Tanggal : 01 - 11 - 2022

RINCIAN FORMASI JABATAN DAN UNIT KERJA PENEMPATAN PPPK TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
TAHUN 2022

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. UNIT KERJA PENEMPATAN KET
FORMASI
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH SELURUHNYA 150

1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Kandangan
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Kepung
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Badas
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Grogol
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Sumberjo
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Plosoklaten
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Tarokan
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Puhjarak
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Blabak
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Gampeng
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Keling
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Sidorejo
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Sidomulyo
1 AHLI PERTAMA - APOTEKER S-1 Farmasi + Profesi apoteker X 1 UPTD Puskesmas Ngasem
2 AHLI PERTAMA - DOKTER S-I Ilmu Kedokteran + Profesi dokter X 2 UOBK RSUD SLG
3 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH Profesi Dokter Spesialis Bedah X 1 UOBK RSUD SLG
4 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Profesi Dokter Spesialis Jantung Dan Pembuluh Darah X 1 UOBK RSUD SLG
5 AHLI PERTAMA - PERAWAT S-1/D-IV Keperawatan + Profesi Ners IX 8 UOBK RSUD SLG
6 AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi IX 1 UPTD Puskesmas Sidorejo
Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi IX 1 UPTD Puskesmas Sambi
6 Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi IX 1 UPTD Puskesmas Bangsongan
6 Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi IX 1 UPTD Puskesmas Kras
6 Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi IX 1 UPTD Puskesmas Adan-Adan
6 Kesehatan dan Ilmu Perilaku / S-2 Kesehatan Masyarakat
7 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III Farmasi VII 1 UOBK RSUD SLG
 Halaman 2

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. UNIT KERJA PENEMPATAN KET
FORMASI
1 2 3 4 5 6 7
7 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III Farmasi VII 1 UPTD Puskesmas Kayen Kidul
7 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III Farmasi VII 1 UPTD Puskesmas Sambi
7 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III Farmasi VII 1 RSUD Kab. Kediri
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 2 UPTD Puskesmas Pelas
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Papar
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Semen
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Kayen Kidul
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Pranggang
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Purwoasri
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Gampeng
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Pare
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Ngadiluwih
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Ngadi
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 1 UPTD Puskesmas Kunjang
8 TERAMPIL - BIDAN D-III Kebidanan VII 2 UOBK RSUD SLG
9 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III Gizi VII 1 UPTD Puskesmas Pranggang
9 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III Gizi VII 1 UPTD Puskesmas Wonorejo
9 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III Gizi VII 1 UPTD Puskesmas Tiron
9 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III Gizi VII 1 UPTD Puskesmas Keling
9 TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III Gizi VII 1 UPTD Puskesmas Kepung
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Sidomulyo
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Bangsongan
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Sumberjo
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Puncu
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Pelas
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Wates
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Bendo
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Adan-Adan
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Gurah
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Kandangan
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 26 RSUD Kab. Kediri
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Ngadi
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 4 UOBK RSUD SLG
10 TERAMPIL - PERAWAT D-III Keperawatan VII 1 UPTD Puskesmas Papar
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Gurah
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Puhjarak
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 RSUD Kab. Kediri
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Ngadiluwih
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Pelas
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 2 UOBK RSUD SLG
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Ngadi
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Sumberjo
 Halaman 3

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. UNIT KERJA PENEMPATAN KET
FORMASI
1 2 3 4 5 6 7
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Kayen Kidul
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Wonorejo
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Ngancar
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Kras
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Sidomulyo
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Semen
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Mojo
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Plosoklaten
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Kepung
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Wates
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Adan-Adan
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Pranggang
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Keling
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Pare
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Blabak
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Purwoasri
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Pagu
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Bendo
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Kunjang
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Badas
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Ngasem
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Gampeng
11 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan VII 1 UPTD Puskesmas Bangsongan
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Tiron
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 RSUD Kab. Kediri
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Ngancar
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Kras
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Wonorejo
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Bendo
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Sidorejo
12 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN D-III Analis Kesehatan - VII 1 UPTD Puskesmas Purwoasri
13 TERAMPIL - RADIOGRAFER D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi - VII 1 UOBK RSUD SLG
14 TERAMPIL - SANITARIAN D-III Kesehatan Lingkungan - VII 1 UPTD Puskesmas Puncu
14 TERAMPIL - SANITARIAN D-III Kesehatan Lingkungan - VII 1 UPTD Puskesmas Mojo
14 TERAMPIL - SANITARIAN D-III Kesehatan Lingkungan - VII 1 UPTD Puskesmas Kras
14 TERAMPIL - SANITARIAN D-III Kesehatan Lingkungan - VII 1 UPTD Puskesmas Plosoklaten
15 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS D-III Teknik Elektromedik - VII 1 UOBK RSUD SLG
16 TERAMPIL - TEKNISI TRANSFUSI DARAH D-III Teknologi Bank Darah - VII 1 UOBK RSUD SLG
17 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi - VII 1 UOBK RSUD SLG
17 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi - VII 1 UPTD Puskesmas Ngadiluwih
17 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi - VII 1 UPTD Puskesmas Pare
17 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi - VII 1 UPTD Puskesmas Gurah
 Halaman 4

ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. UNIT KERJA PENEMPATAN KET
FORMASI
1 2 3 4 5 6 7
17 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi - VII 1 UPTD Puskesmas Grogol
17 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi - VII 1 UPTD Puskesmas Pagu
18 TERAMPIL - TERAPIS WICARA D-III Terapi Wicara VII 1 RSUD Kab. Kediri
 Kediri, 2022

Kepada :
Yth. Bupati Kediri
di -
Perihal : Lamaran PPPK Kediri
di Lingkungan Pemkab Kediri
Tahun 2022

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (+gelar) : ...................................................
Tempat, tgl lahir : ...................................................
No. Induk Kependudukan : ...................................................
Pendidikan : ...................................................
IPK : ...................................................
Alamat : ...................................................
No. HP aktif (WhatsApp) : ...................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi

penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kediri tahun 2022 dengan jabatan/formasi sebagai
................*) pada unit kerja penempatan di ................... *).

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan file scan dalam

unggahan pada web SSCASN antara lain :
1. KTP asli/surat keterangan telah melakukan perekaman data
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Dukcapil
2. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4
3. Ijazah asli
4. Surat Tanda Registrasi (bagi pelamar jabatan Tenaga Kesehatan)
5. Sertifikat Pendidik (bagi pelamar jabatan Tenaga Guru yang memiliki)
6. Transkrip nilai asli
7. Bukti Akreditasi (dilampirkan jika dalam ijazah tidak tercantum kualifikasi
akreditasinya)
8. Surat keterangan jenis/tingkat disabilitas dari dokter pemerintah (bagi
penyandang disabilitas yang melamar pada formasi umum)
9. Surat pernyataan 6 poin bermaterai Rp 10.000,-
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bupati saya
sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp 10.000,-

Nama

*) tulis sesuai jabatan dan unit kerja

yang dilamar
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Jabatan yang dilamar : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
4. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kediri
5. Apabila dinyatakan lulus seleksi PPPK sanggup tidak mengundurkan diri dengan
alasan apapun dan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kediri serta
tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sesuai dengan perjanjian kerja
6. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan usul NI PPPK apabila setelah
dinyatakan lulus seleksi, seluruh dokumen yang diunggah pada saat pendaftaran
tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan dan tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kediri, - - 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000

Nama
 (kop instansi)

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

Nomor : ……………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit … … … … .

…………………………………… menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *
2) Disabilitas perkembangan ( Autis / Hiperaktif ) *
 2. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………
…………………………………………………………
…
3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak
*)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..

5. Setelah dilakukan pemeriksaan, apakah yang bersangkutan dinyatakan dapat

melaksanakan tugas kedinasan untuk jabatan ............................................................?
Dapat / Tidak *)

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar S el e ks i P e ne r im a a n

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kediri Tahun 2022.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemerisa,

Stempel

…………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA1)

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………… selama …… tahun

…….. bulan, terhitung mulai tanggal ………………….. sampai dengan tanggal
………………….. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022

Jabatan …………….. 2)

e-Materai Stempel
Rp. 10.000,- Unit ttd
Kerja

Nama

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KEATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS
MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITASI KESEHATAN TEMPAT
BEKERJA SAAT INI
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
Alamat Kantor :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………… selama …… tahun

…….. bulan, secara terus menerus, terhitung mulai tanggal …………bulan ………..
tahun …… sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022

Jabatan …………….. 1)

Stempel
Unit ttd
Kerja

Nama*

*) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia
CONTOH SURAT PENUGASAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG SAAT INI
BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR
DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Masih melaksanakan tugas sebagai ………………………………… di

……………………… dan yang bersangkutan melamar sebagai …………………… di
……………… sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022

Jabatan …………….. 1)

Stempel
Unit ttd
Kerja

Nama*

*) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber
daya manusia