WALIKOTA PALANGKA RAYA

PENGUMUMAN
Nomor : 870/276/BKPSDM.PK2PA.01/XI/2022

TENTANG
KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 646 Tahun 2022 tentang
Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022, maka Pemerintah Kota
Palangka Raya akan melaksanakan seleksi penerimaan CASN Tahun 2022
sebagaimana rincian terlampir dengan ketentuan sebagai berikut :

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN PPPK

I. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan mempunyai
kesempatan yang sama untuk melamar menjadi PPPK;
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu)
tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Usia pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang
tercantum pada ljazah yang digunakan sebagai dasar untuk
pelamaran;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha
Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

1
 7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan,
sesuai dengan Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan Nomor : DM.03.01/F/1636/2022 tanggal 18
Agustus 2022 tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka Pengadaan
Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun
2022 (Distribusi II);
8. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian
tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang
untuk jabatan yang mempersyaratkan;
9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar yang dibuktikan dengan :
a. surat keterangan sehat dari dokter unit pelayanan kesehatan
pemerintah sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; dan
b. surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani
oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat
yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan
untuk pengujian zat narkoba yang wajib diserahkan setelah
pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK;

II. PERSYARATAN KHUSUS

1. Pelamar yang dapat melamar pada Jabatan Fungsional Kesehatan
terdiri dari :
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan
data (database) pada Badan Kepegawaian Negara; atau
b. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di
Sistem Infomasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK)
Kementerian Kesehatan.
2. Pelamar yang melamar pada Jabatan Fungsional Kesehatan yang
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi, wajib melampirkan Surat Tanda
Registrasi dan bukan internship sesuai jabatan yang dilamar serta
masih berlaku pada saat pelamaran, dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi dan diupload pada
SSCASN. Daftar Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan yang
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi sesuai dengan Keputusan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 968 tahun 2022 Tentang Mekanisme Seleksi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022.
3. Pelamar yang melamar pada Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
wajib memiliki pengalaman kerja :
a. paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan pertama,
bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional yang mensyaratkan
Surat Tanda Registrasi (STR).

2
 b. paling singkat 3 (tiga) tahun untuk jenjang terampil dan pertama,
bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional yang tidak
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR).
4. Pengalaman kerja sebagaimana angka 3 wajib dibuktikan dengan surat
keterangan yang ditandatangani oleh :
a. Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
puskesmas.
b. Kepala Rumah Sakit bagi pelamaar yang memiliki pengalaman kerja
di rumah sakit.
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja pimpinan tinggi pratama.
d. Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja
di unit kerja pejabat administrator, atau
e. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar
yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga
swadaya nonpemerintah/yayasan.
5. Kualifikasi pendidikan bagi jabatan fungsional tenaga kesehatan
merujuk Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan nomor DM.03.01/F/1636/2022 tanggal 18
Agustus 2022 tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka Pengadaan
Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun
2022 (Distribusi II).
A. Pelamar Penyandang Disabilitas
1. Pelamar penyandang disabilitas dapat melamar pada pengadaan
PPPK dengan ketentuan sebagai berikut:
a. pelamar dapat melamar pada jabatan yang diinginkan jika
memiliki ijazah yang kualifikasi pendidikannya sesuai dengan
persyaratan jabatan;
b. pada saat melamar di SSCASN pelamar penyandang disabilitas
wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan
penyandang disabilitas; dan
c. pernyataan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, dibuktikan
dengan:
1) dokumen/surat keterangan resmi dari rumah sakit
pemerintah/Puskesmas yang menyatakan jenis dan derajat
kedisabilitasannya; dan
2) video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan
dilamar.
III. TAHAPAN PENDAFTARAN
1. Pendaftaran
a. Pendaftaran dilakukan secara online melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id atau laman lainnya yang ditentukan oleh
BKN

3
 b. Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada huruf a, dilakukan
dengan cara memasukkan data pelamar paling kurang terdiri atas:
1) nomor identitas kependudukan;
2) nama lengkap;
3) tempat (kabupaten/kota), tanggal, bulan, dan tahun kelahiran;
4) kualifikasi pendidikan sesuai ljazah yang dimiliki yang
disyaratkan oleh jabatan ;
5) jabatan yang dilamar;
6) instansi yang dilamar;
7) alamat e-mail; dan
8) nomor telepon atau hand phone yang bisa dihubungi.
c. Berdasarkan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada huruf a,
setiap pelamar mendapatkan nomor registrasi.
d. Nomor registrasi sebagaimana dimaksud pada huruf c, digunakan
untuk melakukan tahap selanjutnya yaitu seleksi administrasi.
e. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) instansi dan 1
(satu) formasi jabatan.
2. Penyampaian Dokumen Lamaran
a. Setelah melakukan pendaftaran, pelamar juga menyampaikan
dokumen yang terdiri atas:
1) Asli surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri,
tinta hitam, menggunakan huruf kapital, ditandatangani dan
dibubuhi e-materai, ditujukan Kepada Walikota Palangka Raya di
Palangka Raya, sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh
panitia;
2) Asli KTP elektornik (E-KTP) yang masih berlaku atau Surat
Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
3) Pasfoto terbaru dengan latar belakang berwarna merah;
4) Asli ijazah dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi
pendidikan yang dipersyaratkan;
5) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh
Surat Keputusan Penyetaraaan Ijazah Asli dari Direktorat
Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks
Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan
Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari
Kemendikbud;
6) Asli Surat Tanda Registrasi (STR) bukan STR Internship bagi
Jabatan Fungsional yang mensyaratkan STR yang masih berlaku
pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan
dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR;
7) SK Penugasan serta Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan
Berkinerja Baik;
8) Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain
yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai oleh calon

4
 pelamar. Format surat pernyataan dapat diunduh dilaman:
https://bkpsdm.palangkaraya.go.id;
9) Persayaratan wajib tambahan bagi jabatan yang mensyaratkan.
b. Persyaratan administrasi yang mewajibkan untuk membubuhi
materai pada dokumen seleksi, pelamar diwajibkan untuk
menggunakan e-materai.
c. Penyampaian dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat
disampaikan secara elektronik dalam bentuk pindai dokumen asli.
d. Setiap pelamar harus memenuhi dan menyampaikan semua
persyaratan pelamaran sebagaimana tercantum dalam
pengumuman. Apabila pelamar tidak dapat memenuhi
persyaratan administrasi maka pelamar dinyatakan tidak lulus
seleksi administrasi.
e. Penyampaian surat lamaran dan dokumen yang dipersyaratkan
dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam pengumuman.

IV. ALUR PENDAFTARAN

1. Pelamar membuat akun pada https://sscasn.bkn.go.id dengan cara:
a. Isi Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga
(KK) atau Nomor Induk Kependudukan (NIK) kepala keluarga pada
Kartu Keluarga (KK);
b. Isi biodata dan kolom lainnya;
c. Unggah pasfoto dengan latar belakang warna merah ukuran 4x6
dalam format JPG;
d. Cetak Kartu Informasi Akun
2. Pelamar log in ke https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK
dan password yang telah didaftarkan;
3. Pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu
Informasi Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya;
4. Pelamar melengkapi data diri;
5. Pelamar memilih instansi yang akan dilamar kemudian dilanjutkan
dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi pendidikan,
lokasi formasi, dan lokasi tes, serta mengisi data lain yang harus
dilengkapi;
6. Pelamar mengunggah dokumen dalam bentuk scan asli sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan;
7. Pastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca. Kesalahan dalam
mengunggah dokumen dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus
seleksi administrasi;
8. Simpan data yang telah dicek pada “form Resume” dan pastikan data
tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar; dan
9. Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2022 untuk digunakan sebagai
bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran.

5
V. MASA PERJANJIAN HUBUNGAN KERJA
Masa perjanjian hubungan kerja berlaku selama 5 (lima) tahun.

VI. KETENTUAN LAIN

1. Tempat Pelaksanaan Seleksi Kompetensi akan disampaikan melalui
pengumuman melalui website https://bkpsdm.palangkaraya.go.id
2. Pemerintah Kota Palangka Raya tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang
mengatasnamakan Tim Pengadaan CASN Tahun 2022, sehingga
Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Aparatur Sipil Negara Tahun
2022;
3. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu
(calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap
tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau
dalam bentuk lain;
4. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila
diketahui dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena
kecurangan/pelanggaran, maka akan diproses sesuai hukum yang
berlaku dan digugurkan kelulusannya;
5. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CASN Tahun 2022 hanya
dapat dilihat dalam situs online https://www.menpan.go.id http://bkn.go.id
http://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpsdm.palangkaraya.go.id;
6. Para calon pelamar/pelamar disarankan untuk terus memantau situs
tersebut pada angka 5 (lima) untuk melihat pengumuman-
pengumuman penting lainnya serta waktu dan tempat pelaksanaan
ujian;
7. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar
dan di kemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan
pendaftaran, seleksi, maupun setelah diangkat menjadi PPPK, maka
Pemerintah Kota Palangka Raya berhak menggugurkan kelulusan
tersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK,
menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang terjadi akibat
keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan sebagai tindak
pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan
palsu;
8. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima
kemudian mengundurkan diri/digugurkan, maka Panitia dapat
menggantikan dengan peserta yang memiliki peringkat terbaik di
bawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat;
9. Untuk mengikuti seluruh seleksi CASN Tahun 2022, para peserta tes
TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun;
10. Keputusan Tim Pengadaan CASN Tahun 2022 tidak dapat diganggu
gugat dan bersifat mutlak;

6
 11. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan
segera diumumkan melalui Portal SSCASN Tahun 2022
http://sscasn.bkn.go.id dan https://bkpsdm.palangkaraya.go.id serta
melalui Media Cetak/Media Sosial.
12. Dalam rangka memberikan layanan kepada pelamar atau masyarakat
yang mendapatkan permasalahan dalam pelaksanaan seleksi PPPK JF
Kesehatan Tahun 2022, Panitia Seleksi PPPK JF kesehatan Pemerintah
Kota Palangka Raya membentuk unit layanan bantuan informasi
(helpdesk) yang disediakan di kantor BKPSDM Kota Palangka Raya
pada jam kerja atau melalui media sosial Instagram
@bkpsdmpky_official.

VII. JADWAL SELEKSI

NO. KEGIATAN JADWAL
1 Pengumuman seleksi 3 November s.d. 17 November 2022
2 Pendaftaran seleksi Online 3 November s.d. 18 November 2022
3 Pengumuman hasil seleksi 19 November s.d. 20 November 2022
administrasi
4 Masa sanggah 20 November s.d. 22 November 2022
5 Jawab sanggah 20 November s.d. 23 November 2022
6 Pengumuman pasca sanggah 24 November 2022
7 Penarikan data final 25 November s.d. 26 November 2022
8 Penjadwalan seleksi 27 November s.d. 28 November 2022
kompetensi
9 Pengumuman Daftar 29 November s.d. 30 November 2022
Peserta, Waktu, dan Tempat
Seleksi
10 Pelaksanaan seleksi 1 Desember s.d. 15 Desember 2022
kompetensi
11 Pengolahan nilai seleksi 6 Desember s.d. 17 Desember 2022
kompetensi
12 Pengumuman kelulusan 18 Desember s.d. 19 Desember 2022
13 Masa sanggah 19 Desember s.d. 21 Desember 2022
14 Jawab sanggah 19 Desember s.d. 23 Desember 2022
15 Pengumuman kelulusan 16 Desember s.d. 27 Desember 2022
pasca sanggah
16 Pengisian DRH NI PPPK 28 Desember 2022 s.d. 17 januari
2023
17 Usul Penetapan NI PPPK 10 Januari s.d. 31 Januari 2023

Ditetapkan di Palangka Raya

pada tanggal 1 November 2022
WALIKOTA PALANGKA RAYA,

FAIRID NAPARIN
7
 Lampiran I
Pengumuman
Nomor : 870/276/BKPSDM.PK2PA.01/XI/2022
Tanggal : 1 November 2022
DAFTAR KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA TAHUN 2022
NO LOKASI FORMASI JABATAN JENIS JUMLAH
FORMASI
1 2 3 4 5
1 PUSKESMAS RAKUMPIT TERAMPIL - NUTRISIONIS UMUM 1
2 RSU KOTA PALANGKA TERAMPIL - PERAWAT UMUM 2
RAYA
3 RSU KOTA PALANGKA AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
RAYA KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
4 RSU KOTA PALANGKA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER UMUM 2
RAYA
5 PUSKESMAS JEKAN AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
RAYA KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
6 PUSKESMAS MARINA AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
PERMAI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
7 PUSKESMAS TERAMPIL - NUTRISIONIS UMUM 1
TANGKILING
8 PUSKESMAS KERENG AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
BANGKIRAI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
9 PUSKESMAS RAKUMPIT TERAMPIL - PERAWAT UMUM 2
10 PUSKESMAS JEKAN TERAMPIL - TENAGA PROMOSI UMUM 1
RAYA KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
11 PUSKESMAS RAKUMPIT AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
12 PUSKESMAS RAKUMPIT AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI UMUM 1
13 RSU KOTA PALANGKA AHLI PERTAMA - PERAWAT UMUM 1
RAYA
14 PUSKESMAS AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
KALAMPANGAN KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
15 PUSKESMAS KAYON AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI UMUM 1
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU
16 PUSKESMAS RAKUMPIT AHLI PERTAMA - PERAWAT UMUM 1
17 RSU KOTA PALANGKA AHLI PERTAMA - APOTEKER UMUM 1
RAYA
18 RSU KOTA PALANGKA AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS UMUM 2
RAYA
19 RSU KOTA PALANGKA AHLI PERTAMA - BIDAN UMUM 1
RAYA
20 PUSKESMAS MARINA AHLI PERTAMA - SANITARIAN UMUM 1
PERMAI
TOTAL KESELURUHAN 24

WALIKOTA PALANGKA RAYA,

FAIRID NAPARIN
 Lampiran II
Pengumuman
Nomor : 870/276/BKPSDM.PK2PA.01/XI/2022
Tanggal : 1 November 2022

CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN

Palangka Raya, November 2022

Kepada
Bapak Walikota Palangka Raya
Yth. Up. Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Palangka Raya
di-
PALANGKA RAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TULIS NAMA LENGKAP DAN GELAR
Tempat / Tanggal Lahir : TEMPAT, TANGGAL – BULAN - TAHUN
Jenis Kelamin : TULIS JENIS KELAMIN LAKI-LAKI /PEREMPUAN
Agama : TULIS AGAMA SESUAI KTP
Pendidikan Tertinggi/Jurusan : SESUAI IJAZAH Ex. S-1/EKONOMI
Tahun Lulus : SESUAI IJAZAH
Formasi Jabatan yang dilamar : JABATAN YANG DILAMAR SESUAI SSCASN
Alamat lengkap : ALAMAT DOMISILI
No. HP : NOMOR HP AKTIF
Email : ALAMAT EMAIL AKTIF

Dengan ini menyampaikan permohonan agar kiranya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kota Palangka Raya
Formasi tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. KTP elektornik (E-KTP) yang masih berlaku atau Surat Keterangan KTP Sementara;
2. Ijazah dan Transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan ;
3. Pasfoto terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai 10.000;
5. Surat Keterangan poengalaman kerja
6. Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar kiranya dapat mempertimbangkannya,

sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar
Materai
10000
(………………….)

Catatan :
- Surat lamaran ditulis dengan tangan sendiri, tinta hitam, rapi dan mudah dibaca.
 Lampiran III
Pengumuman
Nomor : 870/276/BKPSDM.PK2PA.01/XI/2022
Tanggal : 1 November 2022
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukumm tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan usaha Milik
Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak bena

Palangka Raya, November 2022

Yang membuat pernyataan,
Materai
10000
(………………….)

Catatan :
- Surat pernyataan diketik
 Lampiran IV
Pengumuman
Nomor : 870/276/BKPSDM.PK2PA.01/XI/2022
Tanggal : 1 November 2022

DATA REFERENSI SYARAT PENDAFTARAN PPPK JF TENAGA KESEHATAN

TAHUN 2022

NO PERSYARATAN
FORMASI
1 Pas Foto dengan latar belakang merah
2 Kartu Tanda Penduduk/ Surat
Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti
Identitas Kependudukan lainnya yang
dipersyaratkan oleh Instansi
3 Surat Lamaran
4 Surat Pernyataan sesuai dengan
persyaratan instansi yang sudah
ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai
5 Ijazah asli atau bagi lulusan
perguruan tinggi luar negeri, telah
memperoleh surat keputusan
penyetaraan ijazah dari kementerian
yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan
(disertai profesi dan sertifikat
tambahan dalam 1 file PDF jika
diminta pada kualifikasi pendidikan)
6 transkrip nilai asli atau bagi lulusan
perguruan tinggi luar negeri
melampirkan transkrip nilai dan surat
keputusan hasil konversi nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari
kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang
pendidikan
7 Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja
dan Berkinerja Baik sesuai dengan
Peraturan Direktur Jenderal Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan
yang ditandatangani oleh Pimpinan
unit bekerja yang sesuai dengan
jabatan yang dilamar
8 Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan
bagi yang sudah berusia minimum 35
tahun telah bekerja paling sedikit 3
(tiga) tahun secara terus- menerus
yang ditandatangani oleh Kepala unit
fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja
JENIS
DOKUMEN
UMUM - Pas Foto (Jpg. uk. maks 500 kb)
UMUM - KTP ( Jpg. uk. maks 500 kb)
UMUM - Surat Lamaran (1 file PDF uk.
maks 750 kb)
UMUM - Surat Pernyataan 5 poin (1 file
PDF uk. maks 1000 kb)
UMUM - Ijazah (1 file PDF uk. maks 1000
kb)
UMUM - Transkrip Nilai (1 file PDF uk.
maks 1000 kb)
UMUM - Surat Keterangan Pengalaman
Kerja PPPK (1 file PDF uk. maks
700 kb)
 2 (dua) tahun untuk jenjang
terampil dan pertama, bagi
pelamar pada jenis jabatan
fungsional yang
mensyaratkan Surat Tanda
Registrasi (STR)
 3 (tiga) tahun untuk jenjang
terampil dan pertama, bagi
pelamar pada jenis jabatan
fungsional yang tidak
mensyaratkan Surat Tanda
Registrasi (STR)
UMUM - Surat Rekomendasi Bekerja
terus-menerus paling singkat 3
tahun pada Faskes Tempat
Bekerja (1 file PDF uk. maks
2000 kb)
 JENIS
NO PERSYARATAN DOKUMEN
FORMASI
saat ini (Tambahan nilai 25%)
9 SK Penugasan dari Kementerian UMUM - SK Pengangkatan sebagai
Kesehatan bagi pelamar yang sedang Tenaga Kesehatan (1 file PDF
dan/atau telah melaksanakan uk. maks 1000 kb)
pengabdian pelayanan kesehatan
masyarakat (Tambahan nilai 5%)
10 Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan UMUM - Surat Rekomendasi Bagi
yang ditandatangani oleh Kepala unit Pelamar yang Melamar di
fasilitas layanan kesehatan instansi Faskes Tempat Bekerja (1 file
pemerintah tempat pelamar bekerja PDF uk. maks 1000 kb)
saat ini (Tambahan nilai 15%)
11 STR asli bukan STR Internship yang UMUM - Surat Tanda Register (STR)
masih berlaku pada saat pelamaran Tenaga Kesehatan (1 file PDF
dengan jabatan yang dilamar, uk. maks 1000 kb)
dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku yang tertulis dalam STR
12 Surat keterangan resmi dari rumah UMUM - Surat keterangan penyandang
sakit pemerintah/Puskesmas yang (pelamar disabilitas (1 file PDF uk. Maks
menyatakan jenis dan derajat disabilitas) 1000 kb)
kedisabilitasannya
13 Video singkat yang menunjukkan UMUM - Video singkat yang
kegiatan sehari-hari dalam (pelamar menunjukkan kegiatan sehari-
menjalankan aktifitas sesuai jabatan disabilitas) hari dalam menjalankan
yang akan dilamar aktifitas sesuai jabatan yang
akan dilamar

12
Lampiran V
Pengumuman
Nomor : 870/276/BKPSDM.PK2PA.01/XI/2022
Tanggal : 1 November 2022