V. DOKUMEN PERSYARATAN
Dokumen yang perlu disiapkan pelamar untuk diunggah ke dalam
portal SSCASN (https://sscasn.bkn.go.id) sebagai berikut :
1. Scan Asli Surat Lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan
menggunakan tinta hitam, menggunakan kertas Folio bergaris, yang
di tujukan kepada Bupati Gunung Mas, yang sudah ditandatangani
oleh peserta seleksi yang bersangkutan dan di bubuhi materai Rp
10.000,- (Lampiran III) ukuran file max.750 Kb dengan format pdf;
2. Scan Surat Pernyataan 5 point Instansi yang sudah ditandatangani
dan dibubuhi materai Rp 10.000,- (Lampiran IV) ukuran file max.1
Mb dengan format pdf;
3. Scan KTP asli atau Surat Keterangan/bukti Identitas Kependudukan
Asli ukuran file max. 500 Kb dengan format jpg;
4. Scan Pasfoto berlatar belakang merah ukuran file max. 500 kb
dengan format jpg;
5. Scan Ijazah asli ukuran file max.1 Mb dengan format pdf;
6. Scan Transkrip Nilai asli ukuran file max.1 Mb dengan format pdf;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman kerja pelamar di buktikan
dengan surat keterangan bekerja yang di tandatangani oleh
pimpinan unit kerja (Lampiran V) ukuran file max.700 Kb dengan
format pdf;
8. Scan Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi
pemerintah yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan unit
kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus untuk
pelamar Formasi Khusus, (Lampiran VI) ukuran file max.700 Kb
dengan format pdf;
9. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) asli bukan internship bagi Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan yang mensyaratkan Surat Tanda
Registrasi (STR) dan masih berlaku pada saat pelamaran, yang
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada
Surat Tanda Registrasi (STR) ukuran file max.700 Kb dengan
format pdf.
AHLI PERTAMA -
8 PROFESI DOKTER 1 0 1 0 PUSKESMAS KURUN
DOKTER
AHLI PERTAMA -
9 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0 PUSKESMAS KURUN
DOKTER GIGI
TERAMPIL -
44 D-III GIZI 1 0 1 0 PUSKESMAS TEWAH
NUTRISIONIS
TERAMPIL -
45 D-III KEPERAWATAN 9 0 9 0 PUSKESMAS TEWAH
PERAWAT
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TEWANG
46 PROFESI APOTEKER 1 0 1 0
APOTEKER PAJANGAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TEWANG
47 PROFESI DOKTER GIGI 1 0 1 0
DOKTER GIGI PAJANGAN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TEWANG
48 1 1 0 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - PAJANGAN
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
TERAMPIL - PUSKESMAS TEWANG
49 D-III GIZI 1 0 1 0
NUTRISIONIS PAJANGAN
TERAMPIL - PUSKESMAS TEWANG
50 D-III KEPERAWATAN 1 0 1 0
PERAWAT PAJANGAN
D-III PEREKAM MEDIK DAN
INFORMASI KESEHATAN -
D-III PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN -
TERAMPIL - D-III PEREKAM MEDIS INFORMASI
PUSKESMAS TEWANG
51 PEREKAM KESEHATAN - 1 1 0 0
PAJANGAN
MEDIS D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI
KESEHATAN -
D-III REKAM MEDIS -
D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TEWANG
52 1 0 1 0
SANITASI D-III SANITASI PAJANGAN
LINGKUNGAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
53 PROFESI APOTEKER 1 0 1 0
APOTEKER JUTUH
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
54 PROFESI DOKTER 2 1 1 0
DOKTER JUTUH
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
55 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI JUTUH
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
56 1 1 0 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - JUTUH
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
57 D-III GIZI 1 0 1 0
NUTRISIONIS JUTUH
TERAMPIL -
D-III ANALIS KESEHATAN -
PRANATA PUSKESMAS TUMBANG
58 D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM 1 0 1 0
LABORATORIUM JUTUH
MEDIK
KESEHATAN
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TUMBANG
59 1 1 0 0
SANITASI D-III SANITASI JUTUH
LINGKUNGAN
TERAMPIL - D-III KEPERAWATAN GIGI -
PUSKESMAS TUMBANG
60 TERAPIS GIGI D-III KESEHATAN GIGI - 1 0 1 0
JUTUH
DAN MULUT D-III TERAPIS GIGI DAN MULUT
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
61 PROFESI APOTEKER 1 0 1 0
APOTEKER LAPAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
62 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI LAPAN
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
63 1 0 1 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - LAPAN
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
64 D-III KEBIDANAN 1 0 1 0
BIDAN LAPAN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
65 D-III GIZI 1 0 1 0
NUTRISIONIS LAPAN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
66 D-III KEPERAWATAN 3 0 3 0
PERAWAT LAPAN
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TUMBANG
67 1 0 1 0
SANITASI D-III SANITASI LAPAN
LINGKUNGAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
68 PROFESI APOTEKER 1 1 0 0
APOTEKER MAHUROI
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
69 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI MAHUROI
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
70 1 0 1 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - MAHUROI
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
71 D-III KEBIDANAN 1 0 1 0
BIDAN MAHUROI
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
72 D-III KEPERAWATAN 3 0 3 0
PERAWAT MAHUROI
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TUMBANG
73 1 1 0 0
SANITASI D-III SANITASI MAHUROI
LINGKUNGAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
74 PROFESI APOTEKER 1 1 0 0
APOTEKER MARIKOI
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
75 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI MARIKOI
AHLI PERTAMA - D-IV KEPERAWATAN - PUSKESMAS TUMBANG
76 2 0 2 0
PERAWAT PROFESI NERS MARIKOI
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
77 1 1 0 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - MARIKOI
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN -
D-IV SANITASI LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
AHLI PERTAMA - PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM
TENAGA STUDI/KONSENTRASI KESEHATAN PUSKESMAS TUMBANG
78 1 0 1 0
SANITASI LINGKUNGAN ATAU SANITASI MARIKOI
LINGKUNGAN LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
KESEHATAN MASYARAKAT
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM
STUDI/KONSENTRASI LAIN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
79 D-III KEBIDANAN 1 0 1 0
BIDAN MARIKOI
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
80 D-III GIZI 1 0 1 0
NUTRISIONIS MARIKOI
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
81 D-III KEPERAWATAN 1 0 1 0
PERAWAT MARIKOI
TERAMPIL -
D-III ANALIS KESEHATAN -
PRANATA PUSKESMAS TUMBANG
82 D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM 1 0 1 0
LABORATORIUM MARIKOI
MEDIK
KESEHATAN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
83 PROFESI APOTEKER 1 1 0 0
APOTEKER MASUKIH
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
84 PROFESI DOKTER 1 0 1 0
DOKTER MASUKIH
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
85 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI MASUKIH
D-IV ANALIS KESEHATAN -
D-IV
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM
STUDI/KONSENTRASI TEKNOLOGI
AHLI PERTAMA -
LABORATORIUM MEDIK -
PRANATA PUSKESMAS TUMBANG
86 S-1 1 1 0 0
LABORATORIUM MASUKIH
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM
KESEHATAN
STUDI/KONSENTRASI TEKNOLOGI
LABORATORIUM
KESEHATAN/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
87 1 0 1 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - MASUKIH
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
88 D-III GIZI 1 0 1 0
NUTRISIONIS MASUKIH
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
89 D-III KEPERAWATAN 3 0 3 0
PERAWAT MASUKIH
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TUMBANG
90 1 1 0 0
SANITASI D-III SANITASI MASUKIH
LINGKUNGAN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
91 PROFESI DOKTER 1 0 1 0
DOKTER MIRI
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
92 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI MIRI
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
93 1 0 1 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - MIRI
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN -
D-IV SANITASI LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
AHLI PERTAMA - PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM
TENAGA STUDI/KONSENTRASI KESEHATAN PUSKESMAS TUMBANG
94 1 1 0 0
SANITASI LINGKUNGAN ATAU SANITASI MIRI
LINGKUNGAN LINGKUNGAN -
S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
KESEHATAN MASYARAKAT
PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM
STUDI/KONSENTRASI LAIN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
95 D-III GIZI 1 0 1 0
NUTRISIONIS MIRI
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
96 D-III KEPERAWATAN 4 0 4 0
PERAWAT MIRI
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
97 PROFESI APOTEKER 1 1 0 0
APOTEKER NAPOI
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
98 PROFESI DOKTER 1 1 0 0
DOKTER NAPOI
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
99 PROFESI DOKTER GIGI 1 0 1 0
DOKTER GIGI NAPOI
D-IV GIZI -
D-IV GIZI DAN DIETETIKA -
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
100 PROFESI DIETISIEN - 1 1 0 0
NUTRISIONIS NAPOI
S-1 GIZI -
S-1 GIZI DAN DIETETIKA
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
101 1 0 1 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - NAPOI
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
102 D-III KEBIDANAN 1 0 1 0
BIDAN NAPOI
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
103 D-III KEPERAWATAN 2 0 2 0
PERAWAT NAPOI
TERAMPIL -
D-III ANALIS KESEHATAN -
PRANATA PUSKESMAS TUMBANG
104 D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM 1 1 0 0
LABORATORIUM NAPOI
MEDIK
KESEHATAN
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TUMBANG
105 1 0 1 0
SANITASI D-III SANITASI NAPOI
LINGKUNGAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
106 PROFESI APOTEKER 1 1 0 0
APOTEKER RAHUYAN
D-IV KEBIDANAN (LULUSAN SAMPAI
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
107 DENGAN TAHUN 2021) - 1 0 1 0
BIDAN RAHUYAN
PROFESI BIDAN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
108 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI RAHUYAN
D-IV PROMOSI KESEHATAN -
AHLI PERTAMA - S-1 KESEHATAN MASYARAKAT/S-1
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PROMOSI PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM PUSKESMAS TUMBANG
109 1 0 1 0
KESEHATAN STUDI/KONSENTRASI LAIN - RAHUYAN
DAN ILMU S-2 KESEHATAN MASYARAKAT -
PERILAKU S-2 PROMOSI KESEHATAN -
S-3 KESEHATAN MASYARAKAT
TERAMPIL -
PUSKESMAS TUMBANG
110 ASISTEN D-III FARMASI 1 0 0 1
RAHUYAN
APOTEKER
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
111 D-III KEBIDANAN 4 0 4 0
BIDAN RAHUYAN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
112 D-III GIZI 1 1 0 0
NUTRISIONIS RAHUYAN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
113 D-III KEPERAWATAN 2 0 2 0
PERAWAT RAHUYAN
TERAMPIL -
D-III ANALIS KESEHATAN -
PRANATA PUSKESMAS TUMBANG
114 D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM 1 1 0 0
LABORATORIUM RAHUYAN
MEDIK
KESEHATAN
TERAMPIL -
TENAGA D-III KESEHATAN LINGKUNGAN - PUSKESMAS TUMBANG
115 1 0 1 0
SANITASI D-III SANITASI RAHUYAN
LINGKUNGAN
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS TUMBANG
116 PROFESI DOKTER GIGI 1 1 0 0
DOKTER GIGI TALAKEN
AHLI PERTAMA - D-IV KEPERAWATAN - PUSKESMAS TUMBANG
117 1 0 1 0
PERAWAT PROFESI NERS TALAKEN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
TERAMPIL -
PUSKESMAS TUMBANG
118 ASISTEN D-III FARMASI 1 1 0 0
TALAKEN
APOTEKER
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
119 D-III KEBIDANAN 1 0 1 0
BIDAN TALAKEN
TERAMPIL - PUSKESMAS TUMBANG
120 D-III KEPERAWATAN 4 0 4 0
PERAWAT TALAKEN
AHLI MUDA -
RS PRATAMA TUMBANG
121 DOKTER PROFESI DOKTER SPESIALIS ANAK 1 1 0 0
TALAKEN
SPESIALIS ANAK
AHLI MUDA -
DOKTER
PROFESI DOKTER SPESIALIS
SPESIALIS RS PRATAMA TUMBANG
122 ANESTESIOLOGI DAN TERAPI 1 1 0 0
ANESTESIOLOGI TALAKEN
INTENSIF
DAN TERAPI
INTENSIF
AHLI MUDA -
DOKTER RS PRATAMA TUMBANG
123 PROFESI DOKTER SPESIALIS BEDAH 1 1 0 0
SPESIALIS TALAKEN
BEDAH
AHLI MUDA -
DOKTER
PROFESI DOKTER SPESIALIS RS PRATAMA TUMBANG
124 SPESIALIS 1 1 0 0
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI TALAKEN
OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
AHLI MUDA -
DOKTER
PROFESI DOKTER SPESIALIS RS PRATAMA TUMBANG
125 SPESIALIS 1 1 0 0
PENYAKIT DALAM TALAKEN
PENYAKIT
DALAM
AHLI PERTAMA - RS PRATAMA TUMBANG
126 PROFESI APOTEKER 1 0 1 0
APOTEKER TALAKEN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
D-IV KEBIDANAN (LULUSAN SAMPAI
AHLI PERTAMA - RS PRATAMA TUMBANG
127 DENGAN TAHUN 2021) - 3 0 3 0
BIDAN TALAKEN
PROFESI BIDAN
D-IV GIZI -
D-IV GIZI DAN DIETETIKA -
AHLI PERTAMA - RS PRATAMA TUMBANG
130 PROFESI DIETISIEN - 2 0 2 0
NUTRISIONIS TALAKEN
S-1 GIZI -
S-1 GIZI DAN DIETETIKA
TERAMPIL -
156 ASISTEN D-III FARMASI 2 0 2 0 RSUD KUALA KURUN
APOTEKER
TERAMPIL -
157 D-III KEBIDANAN 6 0 6 0 RSUD KUALA KURUN
BIDAN
TERAMPIL -
158 D-III GIZI 1 0 1 0 RSUD KUALA KURUN
NUTRISIONIS
TERAMPIL -
159 D-III KEPERAWATAN 5 0 5 0 RSUD KUALA KURUN
PERAWAT
TERAMPIL -
D-III ANALIS KESEHATAN -
PRANATA
161 D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM 1 0 1 0 RSUD KUALA KURUN
LABORATORIUM
MEDIK
KESEHATAN
TERAMPIL -
D-III TEKNIK ELEKTROMEDIK -
163 TEKNISI 2 0 2 0 RSUD KUALA KURUN
D-III TEKNOLOGI ELEKTROMEDIS
ELEKTROMEDIS
TERAMPIL -
TEKNISI D-III TEKNOLOGI BANK DARAH -
164 5 1 3 1 RSUD KUALA KURUN
TRANSFUSI D-III TEKNOLOGI TRANSFUSI DARAH
DARAH
SEKRETARIAT DAERAH ,
BADAN PERENCANAAN
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
25 4 0 4 0 PEMBANGUNAN DAERAH DAN
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN
PENELITIAN PENGEMBANGAN
KABUPATEN GUNUNG MAS
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI - BADAN PERENCANAAN
26 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 3 1 2 0 PEMBANGUNAN DAERAH DAN
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER PENELITIAN PENGEMBANGAN
KABUPATEN GUNUNG MAS
AHLI PERTAMA -
S-1 ILMU EKONOMI -
ANALIS
S-1 MANAJEMEN -
PENGEMBANGAN SEKRETARIAT DAERAH ,
28 S-1 ILMU SOSIAL - 2 0 2 0
KOMPETENSI BKPSDM
S-1 PENDIDIKAN -
APARATUR SIPIL
S-1 ILMU HUKUM
NEGARA
S-1 AKUNTANSI -
S-1 EKONOMI -
S-1 MANAJEMEN -
AHLI PERTAMA -
S-1 PERENCANAAN WILAYAH
ADYATAMA SEKRETARIAT DAERAH ,
DAN KOTA -
46 KEPARIWISATAAN 4 0 4 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
S-1 ARSITEKTUR -
DAN EKONOMI PARIWISATA
S-1 TEKNIK INDUSTRI -
KREATIF
S-1 HUKUM -
S-1 ILMU HUKUM -
S-1 ILMU KOMUNIKASI
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
S-1 MANAJEMEN DAN
KEBIJAKAN PUBLIK -
S-1 ADMINISTRASI NEGARA -
S-1 MANAJEMEN -
AHLI PERTAMA -
S-1 ILMU ADMINISTRASI SEKRETARIAT DAERAH ,
ANALIS SUMBER
47 PUBLIK - 2 0 2 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
DAYA MANUSIA
S-1 ILMU ADMINISTRASI PARIWISATA
APARATUR
NEGARA -
S-1 ILMU PEMERINTAHAN -
S-1 POLITIK DAN
PEMERINTAHAN
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
48 2 0 2 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
PARIWISATA
S-1 TEKNIK ARSITEKTUR -
S-1 TEKNIK SIPIL -
S-1 HUKUM -
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 ILMU HUKUM -
49 2 0 2 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
PAMONG BUDAYA S-1 PSIKOLOGI -
PARIWISATA
S-1 SOSIOLOGI -
S-1 FILSAFAT -
S-1 BIOLOGI
AHLI PERTAMA - SEKRETARIAT DAERAH ,
50 PENERJEMAH S-1 SASTRA INGGRIS 3 1 2 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
BAHASA INGGRIS PARIWISATA
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
51 3 0 3 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN
PARIWISATA
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI - SEKRETARIAT DAERAH ,
52 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 2 1 1 0 DINAS KEBUDAYAAN DAN
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER PARIWISATA
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
D-III ADMINISTRASI
PERKANTORAN -
TERAMPIL -
D-III MANAJEMEN SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
PRANATA SUMBER
53 INFORMATIKA - 2 0 2 0 KEBUDAYAAN DAN
DAYA MANUSIA
D-III MANAJEMEN PARIWISATA
APARATUR
PERKANTORAN -
D-III ADMINISTRASI PUBLIK
AHLI PERTAMA - SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
S-1 SISTEM INFORMASI -
ADMINISTRATOR KEPENDUDUKAN DAN
54 S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 2 0 2 0
DATABASE CATATAN SIPIL KAB.GUNUNG
S-1 ILMU KOMPUTER
KEPENDUDUKAN MAS
SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - KEPENDUDUKAN DAN
55 2 0 2 0
ANALIS KEBIJAKAN S-1 SEMUA JURUSAN CATATAN SIPIL KAB.GUNUNG
MAS
SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - KEPENDUDUKAN DAN
56 1 0 1 0
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN CATATAN SIPIL KAB.GUNUNG
MAS
SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI -
KEPENDUDUKAN DAN
57 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 1 0 1 0
CATATAN SIPIL KAB.GUNUNG
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER
MAS
TERAMPIL - D-III DEMOGRAFI DAN
SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
OPERATOR SISTEM PENCATATAN SIPIL -
KEPENDUDUKAN DAN
58 INFORMASI D-III TEKNIK KOMPUTER - 2 0 2 0
CATATAN SIPIL KAB.GUNUNG
ADMINISTRASI D-III TEKNOLOGI KOMPUTER -
MAS
KEPENDUDUKAN D-III SISTEM INFORMASI
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
59 1 0 1 0
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN KESEHATAN KAB.GUMAS
SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
AHLI PERTAMA - D-IV ILMU HUKUM - KESEHATAN KAB.GUNUNG
60 1 0 1 0
ANALIS HUKUM S-1 ILMU HUKUM MAS , DIREKTUR RSUD KUALA
KURUN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
DINAS KESEHATAN
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
61 2 0 2 0 KAB.GUNUNG MAS ,
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
DIREKTUR RSUD KUALA
KURUN
SEKRETARIAT DAERAH ,
DINAS KESEHATAN
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
62 2 1 1 0 KAB.GUNUNG MAS ,
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN
DIREKTUR RSUD KUALA
KURUN
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI - DINAS KESEHATAN
64 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 2 0 2 0 KAB.GUNUNG MAS ,
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER DIREKTUR RSUD KUALA
KURUN
SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL - DINAS KESEHATAN
D-III MANAJEMEN
65 PRANATA 3 1 2 0 KAB.GUNUNG MAS ,
INFORMATIKA
KOMPUTER DIREKTUR RSUD KUALA
KURUN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - DINAS KOMUNIKASI,
66 2 0 2 0
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN INFORMATIKA, PERSANDIAN
DAN STATISTIK
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - DINAS KOMUNIKASI,
67 1 0 1 0
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN INFORMATIKA, PERSANDIAN
DAN STATISTIK
S-1 ADMINISTRASI PUBLIK -
S-1 ADMINISTRASI NEGARA -
S-1 AKUNTANSI -
S-1 PEMERINTAHAN -
S-1 SASTRA INGGRIS -
AHLI PERTAMA - SEKRETARIAT DAERAH ,
S-1 MANAJEMEN -
PRANATA DINAS KOMUNIKASI,
68 S-1 ILMU SOSIAL - 2 0 2 0
HUBUNGAN INFORMATIKA, PERSANDIAN
S-1 AGAMA -
MASYARAKAT DAN STATISTIK
S-1 PENERANGAN AGAMA
HINDU -
S-1 ILMU PEMERINTAHAN -
S-1 ILMU SOSIAL POLITIK -
S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI -
DINAS KOMUNIKASI,
69 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 2 0 2 0
INFORMATIKA, PERSANDIAN
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER
DAN STATISTIK
D-IV STATISTIKA -
SEKRETARIAT DAERAH ,
S-1 MATEMATIKA -
AHLI PERTAMA - DINAS KOMUNIKASI,
70 S-1 STATISTIKA DAN SAINS 2 1 1 0
STATISTISI INFORMATIKA, PERSANDIAN
S-1 STATISTIK -
DAN STATISTIK
S-1 STATISTIKA
SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL - DINAS KOMUNIKASI,
71 D-III SEMUA JURUSAN 2 0 2 0
ARSIPARIS INFORMATIKA, PERSANDIAN
DAN STATISTIK
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
D-III STATISTIKA TERAPAN - SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL -
D-III STATISTIKA - DINAS KOMUNIKASI,
72 ASISTEN 1 0 1 0
D-III STATISTIKA TERAPAN DAN INFORMATIKA, PERSANDIAN
STATISTISI
KOMPUTASI DAN STATISTIK
SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL -
D-III MANAJEMEN DINAS KOMUNIKASI,
73 PRANATA 2 0 2 0
INFORMATIKA INFORMATIKA, PERSANDIAN
KOMPUTER
DAN STATISTIK
SEKRETARIAT DAERAH ,
DINAS LINGKUNGAN HIDUP,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
74 2 0 2 0 KEHUTANAN DAN
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
PERHUBUNGAN KAB. GUNUNG
MAS
S-1 AGROBISNIS -
S-1 ILMU LINGKUNGAN -
S-1 ILMU BIOLOGI - SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA -
S-1 KEHUTANAN - DINAS LINGKUNGAN HIDUP,
PENYULUH
75 S-1 AGRONOMI - 4 0 4 0 KEHUTANAN DAN
LINGKUNGAN
S-1 TEKNIK LINGKUNGAN - PERHUBUNGAN KAB. GUNUNG
HIDUP
S-1 SOSIOLOGI - MAS
S-1 BIOLOGI -
S-1 ILMU PERTANIAN
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI - DINAS LINGKUNGAN HIDUP,
76 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 3 1 2 KEHUTANAN DAN
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER PERHUBUNGAN KAB. GUNUNG
MAS
SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL - D-II PENGUJI KENDARAAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP,
PENGUJI BERMOTOR -
77 3 0 3 KEHUTANAN DAN
KENDARAAN D-III PENGUJI KENDARAAN
PERHUBUNGAN KAB. GUNUNG
BERMOTOR BERMOTOR
MAS
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - SEKRETARIAT DAERAH, DINAS
78 1 0 1 0
ANALIS KEBIJAKAN S-1 SEMUA JURUSAN PEKERJAAN UMUM GUMAS
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
79 1 0 1 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
KAB.GUNUNG MAS
S-1 TEKNIK ARSITEKTUR -
AHLI PERTAMA - S-1 TEKNIK SIPIL - SEKRETARIAT DAERAH ,
80 PEMBINA JASA S-1 PERENCANAAN WILAYAH 4 0 4 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
KONSTRUKSI DAN KOTA - KAB.GUNUNG MAS
S-1 ARSITEKTUR
AHLI PERTAMA -
S-1 TEKNIK ARSITEKTUR -
PENATA KELOLA
S-1 TEKNIK SIPIL - SEKRETARIAT DAERAH ,
BANGUNAN
81 S-1 PERENCANAAN WILAYAH 5 0 5 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
GEDUNG DAN
DAN KOTA - KAB.GUNUNG MAS
KAWASAN
S-1 ARSITEKTUR
PERMUKIMAN
S-1 TEKNIK ARSITEKTUR -
S-1 TEKNIK SIPIL -
AHLI PERTAMA - S-1 PERENCANAAN WILAYAH
SEKRETARIAT DAERAH ,
PENATA KELOLA DAN KOTA -
82 6 2 4 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN DAN S-1 TEKNIK MESIN -
KAB.GUNUNG MAS
JEMBATAN S-1 ARSITEKTUR -
S-1 PENDIDIKAN TEKNIK
MESIN
AHLI PERTAMA -
SEKRETARIAT DAERAH ,
PENATA KELOLA S-1 TEKNIK SIPIL -
83 5 0 5 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
PENYEHATAN S-1 TEKNIK LINGKUNGAN
KAB.GUNUNG MAS
LINGKUNGAN
S-1 TEKNIK SIPIL -
S-1 PERENCANAAN WILAYAH
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - DAN KOTA -
84 4 0 4 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
PENATA RUANG S-1 ARSITEKTUR -
KAB.GUNUNG MAS
S-1 PENGEMBANGAN WILAYAH
DAN KOTA
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
S-1 TEKNIK ARSITEKTUR -
AHLI PERTAMA - SEKRETARIAT DAERAH ,
S-1 TEKNIK SIPIL -
85 PENGELOLA 5 0 5 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
S-1 PERENCANAAN WILAYAH
SUMBER DAYA AIR KAB.GUNUNG MAS
DAN KOTA
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
86 3 0 3 0 DINAS PEKERJAAN UMUM
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN
KAB.GUNUNG MAS
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
92 1 0 1 0 DINAS PENANAMAN MODAL
ANALIS KEBIJAKAN S-1 SEMUA JURUSAN
DAN PTSP
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
93 1 0 1 0 DINAS PENANAMAN MODAL
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
DAN PTSP
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN - DINAS PENDIDIKAN,
97 2 0 2 0
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 SISTEM INFORMASI -
DINAS PENDIDIKAN,
98 PRANATA S-1 TEKNIK INFORMATIKA - 3 0 3 0
KEPEMUDAAN DAN
KOMPUTER S-1 ILMU KOMPUTER
OLAHRAGA
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL -
D-III MANAJEMEN DINAS PENDIDIKAN,
100 PRANATA 3 0 3 0
INFORMATIKA KEPEMUDAAN DAN
KOMPUTER
OLAHRAGA
SEKRETARIAT DAERAH ,
DINAS PENGENDALIAN
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
101 1 0 1 0 PENDUDUK, KB,
ANALIS KEBIJAKAN S-1 SEMUA JURUSAN
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
DINAS PENGENDALIAN
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
103 1 0 1 0 PENDUDUK, KB,
PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK
SEKRETARIAT DAERAH ,
DINAS PENGENDALIAN
TERAMPIL -
104 D-III SEMUA JURUSAN 2 0 2 0 PENDUDUK, KB,
ARSIPARIS
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK
SEKRETARIAT DAERAH ,
TERAMPIL - DINAS PENGENDALIAN
D-III MANAJEMEN
105 PRANATA 3 1 2 0 PENDUDUK, KB,
INFORMATIKA
KOMPUTER PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK
S-1 TEKNOLOGI PERTANIAN -
AHLI PERTAMA -
S-1 TEKNOLOGI HASIL SEKRETARIAT DAERAH ,
ANALIS
106 PERTANIAN - 2 0 2 0 DINAS PERIKANAN DAN
KETAHANAN
S-1 TEKNOLOGI PANGAN - KETAHANAN PANGAN
PANGAN
S-1 ILMU PERTANIAN
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
108 2 0 2 0 DINAS PERIKANAN DAN
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
KETAHANAN PANGAN
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
114 3 0 3 0 DINAS PERPUSTAKAAN DAN
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
KEARSIPAN KAB.GUNUNG MAS
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - D-IV SEMUA JURUSAN -
125 1 0 1 0 DINAS SOSIAL KAB.GUNUNG
ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN
MAS
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
SEKRETARIAT DAERAH ,
AHLI PERTAMA - S-1 KESEJAHTERAAN SOSIAL -
126 3 0 3 0 DINAS SOSIAL KAB.GUNUNG
PEKERJA SOSIAL S-1 PEKERJAAN SOSIAL
MAS
S-1 EKONOMI -
AHLI PERTAMA -
S-1 PENDIDIKAN EKONOMI -
PENGGERAK SEKRETARIAT DAERAH ,
137 S-1 HUKUM - 9 0 9 0
SWADAYA DPMD
S-1 ILMU POLITIK -
MASYARAKAT
S-1 PENDIDIKAN IPS
JUMLAH ALOKASI FORMASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI UMUM KHUSUS DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
P e l a m a r,
materai
10.000
(…………………………..)
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………….., 2023
materai
10.000
(Nama Lengkap)
LAMPIRAN V
>>KOP SURAT<<
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan, bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan tugas sebagai……………………...……selama……………………….tahun
………….bulan, terhitung mulai tanggal………………sampai dengan tanggal…………………
…………,……..…………..2023
Pimpinan Unit Kerja,
Stempel
Unit
Kerja
……………………………..
NIP……………………..
LAMPIRAN VI
>>KOP SURAT<<
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan, bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :
Adalah benar merupakan Pegawai Eks-TKH II/non ASN*) di Lingkungan …………………..
…………………….(diisi dengan nama unit kerja) dan masih aktif bekerja secara terus
menerus terhitung mulai tanggal………………….sampai dengan saat ini.
…………,……..…………..2023
Stempel
Unit
Kerja
……………………………..
NIP……………………..
Keterangan:
*) pilih salah satu