SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) 3524001-3524011 Kode pos: 60174
SURABAYA
PENGUMUMAN
NOMOR: 810/ 7566 /204.2/2022
TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2022
-1-
Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Pengumuman
ini. Seluruh peserta WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI ketentuan dalam aturan
dimaksud. Adapun ketentuan dan/atau aturan khusus selama tidak bertentangan
dengan ketentuan tersebut di atas akan diatur lebih lanjut dalam pengumuman ini dan
hanya berlaku pada Penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2022.
-2-
Masa kerja pelamar dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh:
a. Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Puskesmas;
b. Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Rumah Sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
unit kerja Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
d. Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja
pejabat administrator; atau
e. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga non pemerintahan/yayasan.
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil (Disdukcapil) yang masih berlaku;
5. Scan Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus-menerus yang ditandatangani
oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar
bekerja saat ini (format terlampir);
6. Scan SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau
telah melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat (apabila memiliki -
contoh terlampir);
7. Scan Surat Rekomendasi Bekerja terus-menerus paling singkat 3 tahun pada Faskes
Tempat Bekerja (apabila memiliki - contoh terlampir);
8. Scan Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat
keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang Pendidikan.
Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat Keputusan
Penyetaraaan Ijazah Asli dari Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemendikbud (Eks Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan,
Kemenristekdikti), Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud.
Ijazah asli sesuai kualifikasi Pendidikan. Tambahan khusus untuk:
a. Pendidikan Profesi: melampirkan ijazah S.1 dan Profesi;
b. Pendidikan Dokter Spesialis: melampirkan Ijazah S.1, Profesi, dan Spesialis; dan
c. Jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi dan/atau penamaan Program Studi
berbeda dengan kualifikasi Pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib
menyertakan surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil Dekan.
-3-
9. Scan Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan
transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pendidikan.
Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi Pendidikan. Tambahan khusus untuk:
a. Pendidikan Profesi: melampirkan Transkrip Nilai S.1 dan Profesi; dan
b. Pendidikan Dokter Spesialis: Transkrip Nilai S.1, Profesi, dan Spesialis.
10. Pas Foto terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah format JPEG/JPG
dengan ukuran maksimal 200 KB;
-4-
4. Khusus pelamar pada instansi RS Mata Masyarakat Jawa Timur melampirkan
Sertifikat Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Geriatri dan/atau Sertifikat
Kegawatdaruratan Mata.
Dokumen tersebut dijadikan 1 (satu) file dengan dokumen STR.
-5-
IX. LAIN-LAIN
1. Peserta dapat memilih lokasi tes sebagai berikut:
a. Kanreg II BKN Surabaya - Jl. Letjend. S. Parman No.6 Sidoarjo
b. Poltekkes Kemenkes Surabaya - Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya
c. Mandiri BKN Nakes Sumenep
d. Mandiri BKN Nakes Kota Probolinggo
e. Mandiri BKN Nakes Ponorogo
f. Poltekkes Kemenkes Malang - Jl. Besar Ijen No 77 C Malang
2. Seluruh tahapan pelaksanaan Penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 untuk Tenaga Kesehatan tidak dipungut
biaya dalam bentuk apapun;
3. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan administrasi ditemukan
adanya pemalsuan dokumen dan ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan,
akan dikenai sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta secara otomatis
peserta dianggap gugur;
4. Keputusan Panitia Penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2022 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak;
5. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
6. Pemerintah Provinsi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran
berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia, peserta diharapkan
tidak melayani tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan PPPK Pemerintah
Provinsi Jawa Timur;
7. Apabila peserta seleksi dikemudian hari terbuti ditemukan dokumen yang diunggah tidak
sesuai dengan persyaratan pada saat proses seleksi dan sudah dinyatakan lulus tahap
akhir seleksi serta mendapatkan persetujuan nomor induk PPPK (NI PPPK), maka akan
dibatalkan status kepegawaiannya;
8. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada di
https://bkd.jatimprov.go.id/Rekrutmen-PPPK2022. Apabila terdapat perubahan sewaktu-
waktu maka yang dipakai adalah informasi terakhir;
9. Panitia Penerimaan PPPK Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2022 untuk Tenaga
Kesehatan membuka helpdesk melalui WA Center 0813-8225-9498; dan
10. Informasi lainnya berkaitan dengan Penerimaan PPPK Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2022 untuk Tenaga Kesehatan disampaikan melalui:
a. Instagram : @bkdjatim
b. Twitter : @bkdjatim
c. Youtube channel : BKD Jatim
-6-
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi perhatian.
Dikeluarkan di : Surabaya
Pada Tanggal : 31 Oktober 2022
-7-
Lampiran
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Daerah
Nomor : 810/7566/204.2/2022
Tanggal : 31 Oktober 2022
RINCIAN FORMASI PPPK TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR TAHUN ANGGARAN 2022
JUMLAH
NO JABATAN UNIT KERJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI
16 AHLI PERTAMA - APOTEKER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH Profesi apoteker 1
29 AHLI PERTAMA - DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH Profesi dokter 2
32 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANAK RS PARU MANGUHARJO MADIUN PROFESI DOKTER SPESIALIS ANAK 1
33 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANAK RSTP JEMBER PROFESI DOKTER SPESIALIS ANAK 1
34 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANDROLOGI RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS ANDROLOGI 2
JUMLAH
NO JABATAN UNIT KERJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI
40 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH RS JIWA MENUR PROFESI DOKTER SPESIALIS BEDAH 1
41 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH RS PARU MANGUHARJO MADIUN PROFESI DOKTER SPESIALIS BEDAH 1
42 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS BEDAH 1
43 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH RSU HAJI SURABAYA PROFESI DOKTER SPESIALIS BEDAH 1
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK PROFESI DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN
44 RSU DR. SOETOMO 2
REKONSTRUKSI DAN ESTETIS ESTETIS
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN PROFESI DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN FORENSIK &
52 RSU DR. SAIFUL ANW AR 1
FORENSIK & MEDIKOLEGAL MEDIKOLEGAL
55 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS MATA RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR PROFESI DOKTER SPESIALIS MATA 2
56 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS MATA RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS MATA 1
57 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI RS PARU MANGUHARJO MADIUN PROFESI DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI 1
58 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI RSU DR. SAIFUL ANW AR PROFESI DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI 1
59 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI 1
65 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI 2
RADIASI
68 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK RS PARU MANGUHARJO MADIUN PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1
69 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK RSU DR. SAIFUL ANW AR PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1
70 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM RSU DR. SAIFUL ANW AR PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
JUMLAH
NO JABATAN UNIT KERJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI
71 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM RSU DR. SOEDONO MADIUN PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
72 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
73 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
74 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1
75 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MULUT RS PARU MANGUHARJO MADIUN PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MULUT 1
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI PROFESI DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN
76 RS JIWA MENUR 1
DAN KEDOKTERAN RESPIRASI (PARU) RESPIRASI (PARU)
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI PROFESI DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN
77 RSU DR. SAIFUL ANW AR 1
DAN KEDOKTERAN RESPIRASI (PARU) RESPIRASI (PARU)
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI PROFESI DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN
78 RSU DR. SOEDONO MADIUN 1
DAN KEDOKTERAN RESPIRASI (PARU) RESPIRASI (PARU)
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI PROFESI DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN
79 RSU DR. SOETOMO 1
DAN KEDOKTERAN RESPIRASI (PARU) RESPIRASI (PARU)
80 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI RS JIWA MENUR PROFESI DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG PROFESI DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK - BEDAH
84 RSU DR. SAIFUL ANW AR 1
TENGGOROK - BEDAH KEPALA DAN LEHER KEPALA DAN LEHER
85 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS UROLOGI RSU DR. SOETOMO PROFESI DOKTER SPESIALIS UROLOGI 1
87 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS RSU DR. SAIFUL ANW AR D-IV Gizi / D-IV Gizi dan Dietetika / S-1 Gizi / S-1 Gizi dan Dietetika 1
88 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS RSU DR. SOEDONO MADIUN D-IV Gizi / D-IV Gizi dan Dietetika / S-1 Gizi / S-1 Gizi dan Dietetika 4
D-IV Gizi / D-IV Gizi dan Dietetika / Profesi Dietisien / S-1 Gizi / S-1 Gizi dan
89 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH 1
Dietetika
102 AHLI PERTAMA - PERAW AT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Profesi Ners 5
105 AHLI PERTAMA - PERAW AT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH Profesi Ners 5
107 AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS RS JIWA MENUR Profesi Psikologi Peminatan Psikologi Klinis / S-1 Psikologi 1
108 AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS RSU DR. SAIFUL ANW AR Profesi Psikologi Peminatan Psikologi Klinis / S-1 Psikologi 1
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi
114 RS PARU MANGUHARJO MADIUN 2
ILMU PERILAKU Kesehatan dan Ilmu Perilaku
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi
115 RSTP JEMBER 1
ILMU PERILAKU Kesehatan dan Ilmu Perilaku
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN D-IV Promosi Kesehatan / S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi
116 RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN 1
ILMU PERILAKU Kesehatan dan Ilmu Perilaku
117 AHLI PERTAMA - TERAPIS GIGI DAN MULUT RSU DR. SAIFUL ANW AR D-IV Keperawatan Gigi / D-IV Kesehatan Gigi / D-IV Terapis Gigi dan Mulut 1
118 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR D-III Farmasi 1
121 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR D-III Farmasi 2
124 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER RSU DR. SAIFUL ANW AR D-III Farmasi 5
125 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Farmasi 10
129 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN D-III Farmasi 5
132 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH D-III Farmasi 4
143 TERAMPIL - BIDAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH D-III Kebidanan 3
144 TERAMPIL - EPIDEMIOLOG KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Epidemiologi 2
150 TERAMPIL - NUTRISIONIS DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR D-III Gizi 1
158 TERAMPIL - OKUPASI TERAPIS RS JIWA MENUR D-III Okupasi Terapi / D-III Okupasi Terapis 3
159 TERAMPIL - OKUPASI TERAPIS RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Okupasi Terapi 2
160 TERAMPIL - OKUPASI TERAPIS RSU KARSA HUSADA D-III Okupasi Terapi / D-III Okupasi Terapis 1
175 TERAMPIL - PERAW AT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH D-III Keperawatan 5
JUMLAH
NO JABATAN UNIT KERJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI
176 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RS JIWA MENUR D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 9
177 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RS KUSTA KEDIRI D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 1
178 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 1
179 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RS PARU MANGUHARJO MADIUN D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 3
180 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSU DR. SAIFUL ANW AR D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 1
181 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5
182 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSU DR. SOETOMO D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 25
183 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSU KARSA HUSADA D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 4
184 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 4
185 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSUD DUNGUS D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 1
186 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RSUD HUSADA PRIMA D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 4
187 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 3
188 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RS JIWA MENUR D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 7
189 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 1
190 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RS PARU MANGUHARJO MADIUN D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 4
191 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSTP JEMBER D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 3
192 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSU DR. SAIFUL ANW AR D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 6
193 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 10
194 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSU DR. SOETOMO D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 25
195 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSU HAJI SURABAYA D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 8
196 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSU KARSA HUSADA D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 5
197 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 5
198 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RSUD HUSADA PRIMA D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 1
199 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH D-III Analis Kesehatan / D-III Teknologi Laboratorium Medis 3
209 TERAMPIL - REFRAKSIONIS OPTISIEN RS MATA MASYARAKAT JAWA TIMUR D-III Refraksi Optisi 2
210 TERAMPIL - SANITARIAN RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Kesehatan Lingkungan / D-III Sanitasi 1
211 TERAMPIL - SANITARIAN RSU DR. SOETOMO D-III Kesehatan Lingkungan / D-III Sanitasi 5
212
214 TERAMPIL - SAN)TAR IAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH D-III Kesehatan Lingkungan / D-III Sanitasi
215 TERAMPIL - TEKNIS I ELEKTROME DIS RS JIWA MENUR D-III Teknik Eleklromedik / D-III Teknologi Elaktromedis
2 16 TERAMPIL TEKNIS I ELEK TROME DIS RSU DR. SAIFUL ANWAR D-III Teknik Eleklromedik / D-III Teknologi Elektromedis 1
217 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROME DIS RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Teknik E)ektromedik / D-III Teknologi Elektromedis
TERAM PiL - TEKN isl ELEK TROME DiS RSUDR SOETOMO D-III Teknik Elektrom edik / D-III Teknolog i Elektrom edi6
219 TERAM PIL - TEKNIS I ELEKTROMEDIS D-III Teknik Elektromedik / D-III Teknologi Elektromedis
220 TERAMPIL - TEKNIS I ELEKTROME DIS RSU IKARSA HUSADA D-III Teknik Elektromedik / D-III Teknologi Elektromedis 2
221 TERAMPIL-TEKNIOIELEKTROMEDIO RSU MOHAMMAD NOER PAME+U\SAN D-III Teknik Elektromedik / D-III Teknologi Elektromedis
222 TERAMPL-TEKNSITRANSFUSIDARAH 0-III Teknologi Bank Darah / D•III Teknologi Transfusi Darah 1
223 TERAMPIL TEK NISI TRANSFUSI DARAH RSU DR. SOETOMO D-III Teknologi Bank Darah / D-III Teknologi Transfusi Daran
224 TERAMPIL - TEKNISI TRANSFUS I DARAH RSU KARSAHUSADA D-III Teknologi Bank Darah / D-III Teknologi Transfusi Darah
223 TERAMPIL - TERA PIS GIGI DAN MULUT D-III Keperawatan Gigi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan
Mulut
226 D-III Keperawatan Gigi / D-ITI Kesehaten Gigi / D-III Terap*s Gigi dan
Mulut
227 TERAMPt TERAPSGlGlDANMUtU* RSU DR. SA)FUL ANWAR D-III Keperawatan G gi / D-Ill KesehaNn Gigi / 0-III Terapis Gigi dan
Mulut
228 TERAMP IL - TERAPIS GIGI DAN MULUT RSU DR. SOEDONO MADIUN D-III Keperawatan G gi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan
Mulut
230 TE RAMPIL - TERAP IS GIGI DAN MULU* D-III Keperawatan Gigi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan Mulut
251 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULU* RSU KARSAHUSADA D-III Keperawatan Gigi / D-III Ke8ehatan Gig* / D-III Terapis Gigi dan
Mulut
232 TERAMPIL - TERAP IS GIGI DAN MULU T RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN D-III Keperawatan Gigi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan
Mulut
233 TERAMPIL - TERA PIS GIGI DAN MULUT RSUD HUSADA PR lMA D-Ill Keperawatan Gigi / D-III Kesehatan Gigi / D-III Terapis Gigi dan Mulut
JUMLAH 919
Y
Pembina Utama Madya
NIP. 19710407 199303 1 004
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
........................, .........................
Yang membuat pernyataan,
E-meterai 10.000
......................................................
Surabaya,............November 2022
Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun.......bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah
bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus menurus;
6. Surat Keterangan Penugasan dari Kementerian Kesehatan (apabila memiliki);
7. Surat Rekomendasi Bekerja terus-menerus paling singkat 3 (tiga) tahun pada Faskes
Tempat Bekerja (apabila memiliki);
8. Ijazah asli;
9. Transkrip nilai asli;
10. Pas foto terbaru;
11. STR
12. Surat Keterangan Disabilitas
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
e-Meterai 10.000
( Nama Lengkap )
Keterangan:
*) pilih salah satu
KOP INSTANSI
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
bahwa Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
……………………,……. ……..……….2022
Jabatan......................2)
Nama
1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia
KOP INSTANSI
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
Alamat Kantor :
bahwa Nama :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
……………………,……. ……..……….2022
Jabatan......................1)
Nama*
*) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia
CONTOH SURAT PENUGASAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN
KOP INSTANSI
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG SAAT INI
BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN
MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ………………………………..
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
bahwa Nama :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
……………………,……. ……..……….2022
Jabatan......................1)
Nama*
*) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia
FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS
SURAT KETERANGAN
Umur :
NIK :
Ada Disabilitas : Ya / Tidak *)
Lokasi Disabilitas :
- Susunan syaraf pusat;
Sebutkan
- Organ Penginderaan;
Sebutkan
*)
- Extremitas atas kanan/kiri/keduanya
- Tangan dominan kanan /kiri *)
- Extremitas bawah kanan/kiri
- Lain – Lain
ANAMNESIS**)
1. Riwayat disabilitas : - Sejak lahir, diagnosa
- Sesudah kecelakaan, pada tahun , diagnosa
- Sesudah sakit, pada tahun , diagnosia
2. Kemampuan mengurus diri *)
-Mampu
-Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa
-Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
-Bisa sendiri /perlu diantar anggota keluarga*)
HASIL PEMERIKSAAN **)
4. Jenis Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan /Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya /low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian )*)
2) Disabilitas perkembangan (Autis /Hiperaktif) *)
5. Derajat Disabilitas Fisik :
1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang
lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu
penuh orang lain.
6. Kemampuan Mobilitas:
1) Jalan /jalan perlahan /jalan dengan alat bantu /tidak mampu jalan*)
2) Naik tangga /naik tangga perlahan /tidak mampu naik tangga*)
7. Gangguan Extremitas atas :
1) Kanan : Kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
2) Kiri : kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
Gangguan Extremitas bawah :
1) Kanan : Kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
2) Kiri : kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
8. Alat bantu yang digunakan : Ada /Tidak*), sebutkan
9. Penyakit lain : Ada /Tidak*), sebutkan
10. Pengobatan : Ada /Tidak*), sebutkan
Catatan Tambahan lainnya :
Nama
NIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas