PENGUMUMAN

NOMOR : 810/3052 – PPI.1/BKD/2022

TENTANG
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 968 Tahun 2022 tentang
Mekanisme Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dan Keputusan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
656 Tahun 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2022, maka
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan melaksanakan Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan Fungsional
Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dengan rincian alokasi formasi dan kualifikasi
pendidikan (Lampiran I) dan ketentuan pada pengumuman ini.

I. JUMLAH FORMASI.
Jumlah Formasi yang tersedia sebanyak 591 (lima ratus sembilan puluh satu)
orang, rincian pada lampiran I Pengumuman ini.

II. KRITERIA PELAMAR.

a. Eks Tenaga Honorer Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan data
(database) pada Badan Kepegawaian Negara; atau
b. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar dan sudah melalui
tahap verifikasi validasi dan dinyatakan valid oleh Kementerian Kesehatan
pada sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK)
Kementerian Kesehatan paling lambat tanggal 01 April 2022;
III. PERSYARATAN UMUM
1. Setiap WNI dapat melamar menjadi PPPK Jabatan Fungsional Kesehatan
dengan Batas Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu)
tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
2. Pelamar tidak pernah dipidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
3. Pelamar tidak pernah diberhentikan
a. Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS/PPPK;
b. Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Prajurit TNI;
c. Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai anggota Kepolisian Negara RI;
d. Tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Pelamar tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;
 5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang
masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang
mempersyaratkan;
7. Pelamar sehat Jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang
dilamar;
8. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi dan 1 (satu)
formasi jabatan;

IV. PERSYARATAN KHUSUS

1. Pelamar merupakan lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50;
2. Pelamar merupakan lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri yang telah
memperoleh Surat Keputusan Penyetaraan Ijazah Asli dari Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai Asli
dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari
Kemendikbud dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50;
3. Bagi pelamar Jabatan tenaga kesehatan selain Jabatan Administrator
Kesehatan dan Entomolog Kesehatan maka wajib memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku, yang dikeluarkan oleh Menteri atau
lembaga untuk dan atas nama Menteri yang berwenang sesuai dengan
peraturan yang berlaku (STR Intership tidak berlaku).
4. Pelamar wajib memiliki pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan
jabatan yang dilamar paling singkat 3 (tiga) tahun untuk Jabatan Administrator
Kesehatan dan Entomolog Kesehatan, dan 2 (dua) tahun untuk jabatan selain
Administrator Kesehatan dan Entomolog Kesehatan, dibuktikan dengan surat
keterangan yang telah dibubuhi e-meterai Rp.10.000 dan ditandatangani oleh:
a. Kepala puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
puskesmas;
b. Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di rumah
sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
d. Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit
kerja pejabat administrator; atau
e. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya
nonpemerintahan/yayasan.

V. KETENTUAN UNTUK PENYANDANG DISABILITAS

1. Penyandang disabilitas wajib menyatakan bahwa yang bersangkutan
merupakan penyandang disabilitas, yang dibuktikan dengan surat keterangan
penyandang disabilitas dari Rumah Sakit/ Pusat Kesehatan Masyarakat milik
Pemerintah; dan
2. Penyandang disabilitas wajib menyampaikan video melakukan kegiatan sehari-
hari dalam menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan.

VI. PERSYARATAN DOKUMEN DAN TATA CARA PENDAFTARAN

A. PERSYARATAN DOKUMEN
1. Dokumen hasil scan yang Wajib Pelamar unggah meliputi:
a. Pasfoto terbaru berlatar belakang merah (file berformat JPEG/JPG
dengan dengan ukuran maksimal 200 KB);
 b. Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi
e-meterai Rp.10.000 (file .pdf) format pada Lampiran II Pengumuman ini;
c. Surat lamaran Asli bukan tulisan tangan, bertanda tangan basah,
dibubuhi e-meterai dan ditujukan kepada Yth. Gubernur Kalimantan
Selatan Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan (file .pdf) contoh pada Lampiran III Pengumuman ini;
d. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Asli atau Surat Keterangan
Asli telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) yang masih
berlaku (file berformat JPG/JPEG untuk e-KTP dan file .pdf untuk Surat
Keterangan);
e. Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan (file .pdf);
f. Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan (file
.pdf);
g. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat
Keputusan Penyetaraan Ijazah Asli dari Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat
Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan
Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbud (file .pdf);
h. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) bukan STR Internship Asli yang masih
berlaku bagi pelamar tenaga kesehatan yang diwajibkan memiliki STR
sesuai lampiran IV Pengumuman ini (file .pdf);
i. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang telah dibubuhi e-meterai
Rp.10.000 sesuai format pada lampiran V Pengumuman ini (file .pdf);
j. Asli Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari Rumah Sakit/ Pusat
Kesehatan Masyarakat milik Pemerintah seuai format pada lampiran VI
Pengumuman ini (file .pdf) (bagi penyandang disabilitas);
k. Bagi penyandang disabilitas agar mencantumkan tautan (link) google
drive/media sosial lain yang dapat diakses untuk Video singkat dalam
melakukan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktivitas
sesuai Jabatan yang akan dilamar.
2. Pelamar yang memperoleh penambahan nilai Seleksi Kompetensi Teknis
dapat dibuktikan dengan ketentuan dan dokumen sebagai berikut:
a. Pelamar yang telah berusia 35 (tiga puluh lima) tahun ke atas pada saat
mendaftar dan memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun secara
terus-menerus sampai saat ini (pada saat melamar), serta melamar di
fasilitas kesehatan milik pemerintah tempat bekerja saat ini sebagai
nonaparatur sipil negara, mendapat tambahan nilai sebesar 25% (dua
puluh lima persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu
sebesar 113 (seratus tiga belas) dibuktikan dengan:
1) Usia 35 tahun keatas berdasarkan tanggal lahir yang tertera pada
Ijazah yang diunggah;
2) Asli SK Penugasan tempat bekerja paling singkat 3 (tiga) tahun secara
terus menerus sampai saat ini (pada saat melamar), berstempel dan
dan ditandatangani oleh:
a) Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Pusat Kesehatan Masyarakat;
b) Kepala/Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Rumah Sakit;
c) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
 d) Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat administrator;
Format surat pada lampiran VII Pengumuman ini (file .pdf).
b. Pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan milik pemerintah tempat
bekerja saat ini sebagai non aparatur sipil negara mendapat tambahan
nilai sebesar 15% (lima belas persen) dari nilai paling tinggi kompetensi
teknis yaitu sebesar 68 (enam puluh delapan) dibuktikan dengan Asli
Surat Keterangan Bekerja di fasilitas kesehatan milik Pemerintah
Tempatnya bekerja saat ini pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan
tempat bekerja saat ini berstempel dan dan ditandatangani oleh:
1) Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Pusat Kesehatan Masyarakat;
2) Kepala/Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Rumah Sakit;
3) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
4) Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja
di unit kerja pejabat administrator;
Format surat pada lampiran VIII Pengumuman ini (file .pdf).
c. Pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian berupa
salah satu pelayanan kesehatan masyarakat melalui penugasan dari
Kementerian Kesehatan sebagai berikut:
1) Penugasan Khusus di DTPK (Pensus DTPK);
2) Pegawai Tidak Tetap (PTT Pusat);
3) Nusantara Sehat Individu (NSI);
4) Nusantara Sehat berbasis Tim (NST); atau
5) Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS);
mendapatkan penambahan nilai sebesar 5% (lima persen) dari nilai
paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 23 (dua puluh tiga)
dibuktikan dengan:
1) Untuk PTT Kementerian Kesehatan terdiri dari Dokter/Dokter
Spesialis, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, dan Bidan:
a) Bagi yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat Selesai
Masa Bakti/Penugasan dari Pemerintah Daerah;
b) Bagi yang sedang melaksanakan pengabdian adalah SK
Penugasan dari Kementerian Kesehatan;
2) Untuk Nusantara Sehat, baik Nusantara Sehat Individu (NSI)
maupun Nusantara Sehat Berbasis Tim (NST) adalah Surat
Keterangan Selesai Masa Tugas dari Pemerintah Daerah.
3) Untuk Penugasan Khusus Kementerian Kesehatan di DTPK (Pensus
DTPK) yang telah melaksanakan pengabdian adalah SK Penugasan
dari Kementerian Kesehatan.
4) Untuk Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS) yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat
Selesai Pengabdian dari Kementerian Kesehatan.
d. Pelamar dari penyandang disabilitas yang sudah diverifikasi jenis dan
derajat kedisabilitasannya sesuai dengan jabatan yang dilamar
mendapatkan tambahan nilai sebesar 10% (sepuluh persen) dari nilai
paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 45 (empat puluh lima)
dibuktikan dengan:
1) Asli surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Pusat
 Kesehatan Masyarakat yang menerangkan jenis dan derajat
disabilitasnya terunggah; dan
2) Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan tugas sebagai tenaga kesehatan bersesuaian terhadap
syarat jabatan yang dilamar, terunggah.
Seleksi administrasi bagi penyandang disabilitas dilakukan dengan
mencocokan persyaratan berdasarkan Pasal 21 Peraturan Menteri
Pendayagunaan Reformasi dan Birokrasi Nomor 29 tahun 2021.
Format surat pada lampiran VI Pengumuman ini (file .pdf).
Keseluruhan dokumen yang diunggah wajib terlihat jelas dan dapat dibaca.

B. TATA CARA PENDAFTARAN PADA SSCASN

Pendaftaran dilakukan secara online mulai pada tanggal 31 Oktober 2022
sampai dengan tanggal 13 November 2022 dengan alur sebagai berikut:
1. Calon pelamar membuat akun pendaftaran melalui laman https://daftar-
sscasn.bkn.go.id menggunakan browser Google Chrome atau Mozila Firefox
versi terbaru;
2. Klik buat akun untuk memulai proses pendaftaran;
3. Pengecekan indentitas dengan memasukkan NIK, Nomor KK, Nama lengkap,
Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Nomor Handphone Aktif, Email Aktif, dan
menentukan instansi mana yang ingin dilamar;
4. username dan password digunakan untuk masuk ke laman
https://sscasn.bkn.go.id untuk selanjutnya mengisi Form Pendaftaran;
5. Pelamar mengunggah swafoto yang tampak muka dengan jelas untuk dapat
melanjutkan ke tahap selanjutnya;
6. Pelamar melengkapi data diri;
7. Pelamar memilih instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
dilanjutkan dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi
pendidikan, lokasi formasi, dan mengisi data lain yang harus dilengkapi;
8. Pelamar mengunggah dokumen dalam bentuk scan sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan. Pastikan dokumen yang diunggah dapat
terbaca. Kesalahan dalam mengunggah dokumen dapat mengakibatkan
pelamar tidak lulus seleksi administrasi;
9. Simpan data yang telah dicek pada form “Resume” dan pastikan data
tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar;
10.Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN untuk digunakan sebagai bukti telah
menyelesaikan proses pendaftaran;

VII. PENGGUNAAN METERAI ELEKTRONIK (E-METERAI)

Pada seleksi pengadaan CASN tahun 2022 diberlakukan penggunaan E-Meterai
pada dokumen yang menggunakan meterai seperti Surat Lamaran, Surat
Pernyataan, atau dokumen lain yang memerlukan penggunaan meterai.
Pelamar dapat membuat akun E-Meterai melalui distributor resmi yang terafiliasi
dengan Perum Peruri antara lain:
1. PT Peruri Digital Security (PDS) (https://e-meterai.co.id/)
2. PT Mitra Pajakku (https://pajakku.e-meterai.co.id/)
3. PT FINNET INDONESIA (https://finnet.e-meterai.co.id/)
4. PT Mitracomm Ekasarana (https://mitracomm.e-meterai.co.id/)
5. Koperasi Swadharma (https://swadharma.e-meterai.co.id/)
VIII. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi administrasi; dan
2. Seleksi Kompetensi yang terdiri atas seleksi kompetensi teknis, seleksi
kompetensi manajerial, seleksi kompetensi sosial kultural dan wawancara
dengan metode Computer Assisted Test Badan Kepegawaian Negara (CAT BKN).

IX. MATERI UJIAN DAN NILAI AMBANG BATAS

Materi Ujian PPPK adalah:
1. Materi Kompetensi Teknis bertujuan untuk menilai penguasaan pengetahuan,
keterampilan, dan sikap/perilaku yang dapat diamati, diukur dan
dikembangkan yang spesifik berkaitan dengan teknis jabatan;
2. Materi Kompetensi Manajerial bertujuan untuk menilai penguasaan
pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku dalam berorganisasi yang
dapat diamati, diukur, dan dikembangkan terkait dengan integritas,
kerjasama, komunikasi, orientasi pada hasil, pelayanan publik,
pengembangan diri dan orang lain, mengelola perubahan dan pengambilan
keputusan;
3. Materi Kompetensi Sosial Kultural bertujuan untuk menilai penguasaan
pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku yang dapat diamati, diukur,
dan dikembangkan terkait dengan pengalaman berinteraksi dengan
masyarakat majemuk dalam hal agama, suku dan budaya, perilaku, wawasan
kebangsaan, etika, nilai-nilai, norma, emosi dan prinsip, yang harus dipenuhi
setiap pemegang jabatan untuk memperoleh hasil kerja sesuai dengan peran,
fungsi, dan jabatan, dalam peran pemangku jabatan sebagai perekat bangsa
yang memiliki kepekaan terhadap perbedaan budaya, kemampuan
berhubungan sosial, kepekaan terhadap konflik dan empati
4. Wawancara bertujuan untuk menilai integritas dan moralitas.

X. Nilai Ambang Batas/Passing Grade diatur dalam Peraturan Menteri

Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi yang berlaku.
XI. MASA HUBUNGAN KERJA
Masa Hubungan Kerja Bagi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2022 adalah 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang sesuai kebutuhan instansi.

XII. PENGUMUMAN DAN PELAKSANAAN UJIAN

1. Pengumuman Seleksi Administrasi, jadwal dan tempat pelaksanaan ujian dapat
dilihat pada papan pengumuman dan/atau website Badan Kepegawaian Daerah
(BKD) Provinsi Kalimantan Selatan;
2. Pelamar yang memenuhi syarat (MS) atau ditolak/tidak memenuhi syarat (TMS)
dapat dilihat melalui laman https://sscasn.bkn.go.id dan website BKD Provinsi
Kalimantan Selatan https://bkd.kalselprov.go.id;
3. Pelamar yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) pada seleksi
administrasi diberikan waktu sanggah maksimal 3 (tiga) hari pasca
pengumuman hasil seleksi administrasi dan Panitia Seleksi Pemerintah Provinsi
Kalimantan Selatan diberikan waktu maksimal 7 (tujuh) hari untuk
memverifikasi kembali kesesuaian persyaratan dengan dokumen yang diunggah
pelamar sampai dengan penetapan keputusan sanggah;
4. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat
mencetak KARTU TANDA PESERTA UJIAN TAHUN 2022 secara online melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id;
5. Pelaksanaan ujian dengan Computer Assisted Test (CAT) BKN akan
diinformasikan kemudian setelah mendapatkan ketetapan tempat dan tanggal
pelaksanaan ujian dari Badan Kepegawaian Negara.
XIII. PEMBATALAN KELULUSAN DAN PENGUNDURAN DIRI PESERTA
1. Apabila peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK), kemudian terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai
dengan yang dibutuhkan/tidak memenuhi persyaratan, PPK berhak
membatalkan kelulusan yang bersangkutan.
2. Terhadap peserta yang tidak hadir dan/atau tidak mampu mengikuti tahapan
seleksi dengan alasan apapun pada waktu dan tempat yang ditetapkan maka
yang bersangkutan dinyatakan gugur.
3. Apabila peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah
mendapat persetujuan Nomor Induk PPPK kemudian mengundurkan diri yang
bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan PPPK
periode berikutnya.
4. Apabila diketahui di kemudian hari bahwa pelamar memberikan
keterangan/data yang tidak benar, baik pada tahapan-tahapan seleksi,
maupun setelah diangkat menjadi PPPK, Panitia Seleksi berhak menggugurkan
kelulusan tersebut dan/atau memberhentikan sebagai PPPK, dan melaporkan
hal tersebut sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib atas tindakan
memberikan keterangan palsu.

XIV. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Pendaftaran dan seluruh tahapan seleksi tidak dipungut biaya apapun.
Pelamar tidak dibenarkan mengintimidasi dan/atau memberikan segala
bentuk gratifikasi kepada Panitia Seleksi. Apabila ditemukan pelanggaran,
pelamar dapat langsung didiskualifikasi oleh Panitia Seleksi.
2. Kelulusan pelamar pada setiap tahapan seleksi ditentukan oleh kemampuan
dan kompetensi pelamar. Apabila ada pihak/oknum yang menawarkan jasa
dengan menjanjikan dapat diterima menjadi PPPK di lingkup Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan dengan meminta imbalan tertentu, maka
perbuatan tersebut adalah penipuan. Panitia tidak bertanggung jawab atas
perbuatan tersebut dan pelamar dapat melapor ke
penerimaan.casnkalselprov@gmail.com / lapor.kalselprov.go.id.
3. Pengumuman setiap tahapan seleksi dipublikasikan secara resmi hanya pada
website Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
https://bkd.kalselprov.go.id dan/atau akun media sosial Instagram Badan
Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan @bkd_kalsel dan/atau
laman https://sscasn.bkn.go.id.
4. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman ini menjadi
tanggung jawab peserta.
5. Dengan diselesaikannya proses pendaftaran oleh setiap pelamar, berarti
pelamar telah menyetujui segala ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia
Seleksi dan bertanggung jawab terhadap Dokumen yang diserahkan.
6. Keputusan Panitia Seleksi dalam hal kelulusan pelamar pada setiap Tahapan
seleksi bersifat mutlak serta tidak dapat diganggu gugat.
7. Pelayanan informasi berkaitan dengan proses pendaftaran Seleksi Calon ASN
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2022 dapat melalui
Call center : 0511 – 6749641 (Senin – Jumat, Pukul 08.30 – 16.00 WITA)
Empat saluran Telepon Halo Kemkes 1500-567
Call Center Nakes 021-31118090
Wb Portal FAQ www.faq.kemkes.go.id
Cek NIK https://nakes.kemkes.go.ig/pppk
Help Desk melalui Email helpdesk.nakes@outlook.com
Tautan P3K di Website Ditjen Nakes http://ditjen-nakes.kemkes.go.id
Demikian untuk diketahui dan mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Banjarbaru
pada tanggal
a.n GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
SEKRETARIS DAERAH,

Ir. ROY RIZALI ANWAR, S.T., M.T.

Pembina Utama Madya
NIP. 19810430 200312 1 006

NO. NAMA JABATAN
1 2
1 AHLI PERTAMA - SANITARIAN
AHLI PERTAMA - PEMBIMBING
2 1
KESEHATAN KERJA
AHLI PERTAMA - EPIDEMIOLOG
3 3
KESEHATAN
AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR D-IV Kesehatan Gigi -
4 7
KESEHATAN
AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Promosi Kesehatan
5 1
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU dan Ilmu Perilaku -
6 AHLI PERTAMA - APOTEKER
7 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS
8 AHLI PERTAMA - DOKTER
AHLI PERTAMA - PRANATA
9 1
LABORATORIUM KESEHATAN
TERAMPIL - PRANATA
10
LABORATORIUM KESEHATAN
TERAMPIL - TEKNISI
11
ELEKTROMEDIS
12 AHLI PERTAMA - PERAWAT
13 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
AHLI PERTAMA - DOKTER
14
SPESIALIS PENYAKIT MULUT
TERAMPIL - PRANATA
15
LABORATORIUM KESEHATAN
TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN
16
MULUT
17 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
AHLI PERTAMA - DOKTER
18
SPESIALIS PROSTODONSIA
AHLI PERTAMA - DOKTER
19
SPESIALIS KONSERVASI GIGI
20 TERAMPIL - PERAWAT
21 AHLI PERTAMA - DOKTER
Lampiran I Pengumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD/2019
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019
RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN TAHUN ANGGARAN 2022
BERDASARKAN KEPMENPAN RB NOMOR 656 TAHUN 2022
ALOKASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
FORMASI
3 4 5
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Sanitasi Lingkungan - DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
1
S-1 Kesehatan Lingkungan - SELATAN
S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Kesehatan Lingkungan
D-IV Hyperkes Ilmu Kesehatan dan Keselamatan Kerja -
D-IV Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
S-1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja - DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Keselamatan dan SELATAN
Kesehatan Kerja -
S-2 Kesehatan dan Keselamatan Kerja
S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Epidemiologi - DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
S-2 Epidemiologi SELATAN
D-IV Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-IV Analis Kesehatan -
D-IV Bidan Pendidik -
D-IV Epidemiologi -
D-IV Fisioterapi -
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
D-IV Gizi Klinis/ Gizi Klinik -
D-IV Kebidanan -
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
D-IV Keperawatan Gigi -
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
D-IV Kesehatan Kerja - SELATAN
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Manajemen Informasi Kesehatan -
D-IV Okupasi Terapis -
D-IV Ortotik Prostetik -
D-IV Pengobatan Tradisional -
D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-IV Promosi Kesehatan -
D-IV Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-IV Radiologi -
D-IV Rekam Medis -
D-IV Rekam Medis dan Informasi Kesehatan -
D-IV Sanitasi Lingkungan -
D-IV Promosi Kesehatan -
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
SELATAN
S-2 Kesehatan Masyarakat
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
Profesi apoteker 1
SELATAN
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN
Profesi Dietisien - 1
SELATAN
S-1 Gizi -
S-1 Gizi dan Dietetika
LAB. KES DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
Profesi dokter 1
SELATAN
D-IV Analis Kesehatan - LAB. KES DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
D-IV Teknologi Laboratorium Medis SELATAN
D-III Analis Kesehatan - LAB. KES DAERAH PROVINSI KALIMANTAN
3
D-III Teknologi Laboratorium Medis SELATAN
D-III Teknik Elektromedik -
1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Teknologi Elektromedis
Profesi Ners 4 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MULUT 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Analis Kesehatan -
1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Teknologi Laboratorium Medis
D-III Keperawatan Gigi -
D-III Kesehatan Gigi - 3 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Terapis Gigi dan Mulut
Profesi dokter gigi 5 RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PROSTODONSIA 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS KONSERVASI GIGI 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Keperawatan 2 RSGM GUSTI HASAN AMAN
Profesi dokter 3 RSGM GUSTI HASAN AMAN
1 2
AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR D-IV Kesehatan dan Keselamatan Kerja -
22
KESEHATAN
23 TERAMPIL - RADIOGRAFER
24 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
AHLI PERTAMA - TERAPIS GIGI DAN
25
MULUT
26 TERAMPIL - SANITARIAN
27 AHLI PERTAMA - SANITARIAN
28 TERAMPIL - TEKNISI GIGI
AHLI PERTAMA - DOKTER
29
SPESIALIS PERIODONSIA
30 TERAMPIL - SANITARIAN
AHLI PERTAMA - TEKNISI
31
ELEKTROMEDIS
32 TERAMPIL - NUTRISIONIS
TERAMPIL - PRANATA
33
LABORATORIUM KESEHATAN
AHLI PERTAMA - DOKTER
34
SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
35 TERAMPIL - PERAWAT
36 AHLI PERTAMA - SANITARIAN
37 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
AHLI PERTAMA - DOKTER
38
SPESIALIS RADIOLOGI
39 AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS
40 TERAMPIL - OKUPASI TERAPIS
AHLI PERTAMA - DOKTER
41 SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
ATAU PSIKIATRI
42 AHLI PERTAMA - DOKTER
3 4 5
D-IV Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-IV Analis Kesehatan -
D-IV Bidan Pendidik -
D-IV Epidemiologi -
D-IV Fisioterapi -
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
D-IV Gizi Klinis/ Gizi Klinik -
D-IV Kebidanan -
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
D-IV Keperawatan Gigi -
1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-IV Kesehatan Gigi -
D-IV Kesehatan Kerja -
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
D-IV Manajemen Informasi Kesehatan -
D-IV Okupasi Terapis -
D-IV Ortotik Prostetik -
D-IV Pengobatan Tradisional -
D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-IV Promosi Kesehatan -
D-IV Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-IV Radiologi -
D-IV Rekam Medis -
D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-III Radiologi -
D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi - 2 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Teknik Radiologi -
D-III Teknik Rontgen
D-III Farmasi 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-IV Keperawatan Gigi -
D-IV Kesehatan Gigi - 7 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-IV Terapis Gigi dan Mulut
D-III Kesehatan Lingkungan -
1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Sanitasi
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Sanitasi Lingkungan -
1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
S-1 Kesehatan Lingkungan -
S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Kesehatan Lingkungan
D-III Teknik Gigi 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PERIODONSIA 1 RSGM GUSTI HASAN AMAN
D-III Kesehatan Lingkungan -
1 RSJ SAMBANG LIHUM
D-III Sanitasi
D-IV Teknik Elektromedik -
D-IV Teknologi Elektromedis - 1 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Teknologi Rekayasa Elektromedis
D-III Gizi 2 RSJ SAMBANG LIHUM
D-III Analis Kesehatan -
4 RSJ SAMBANG LIHUM
D-III Teknologi Laboratorium Medis
PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK 1 RSJ SAMBANG LIHUM
D-III Keperawatan 46 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Sanitasi Lingkungan -
1 RSJ SAMBANG LIHUM
S-1 Kesehatan Lingkungan -
S-1 Kesehatan Masyarakat peminatan Kesehatan Lingkungan
D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5 RSJ SAMBANG LIHUM
PROFESI DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI 1 RSJ SAMBANG LIHUM
Profesi Psikologi Peminatan Psikologi Klinis -
3 RSJ SAMBANG LIHUM
S-1 Psikologi
D-III Okupasi Terapi -
1 RSJ SAMBANG LIHUM
D-III Okupasi Terapis
PROFESI DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
1 RSJ SAMBANG LIHUM
ATAU PSIKIATRI
Profesi dokter 4 RSJ SAMBANG LIHUM
1 2
AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR
43
KESEHATAN
44 AHLI PERTAMA - APOTEKER
45 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS
AHLI PERTAMA - PRANATA
46
LABORATORIUM KESEHATAN
47 AHLI PERTAMA - PERAWAT
48 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
49 AHLI PERTAMA - BIDAN
TERAMPIL - ASISTEN PENATA
50
ANESTESI
51 TERAMPIL - RADIOGRAFER
52 AHLI PERTAMA - DOKTER
53 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS
TERAMPIL - PRANATA
54
LABORATORIUM KESEHATAN
AHLI PERTAMA - DOKTER
55 SPESIALIS OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
56 TERAMPIL - BIDAN
57 AHLI PERTAMA - APOTEKER
58 AHLI PERTAMA - PERAWAT
59 TERAMPIL - NUTRISIONIS
60 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
61 AHLI PERTAMA - PENATA ANESTESI
62 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
63 AHLI PERTAMA - FISIOTERAPIS
AHLI PERTAMA - PRANATA
64
LABORATORIUM KESEHATAN
3 4 5
D-IV Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-IV Analis Kesehatan -
D-IV Bidan Pendidik -
D-IV Epidemiologi -
D-IV Fisioterapi -
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
D-IV Kebidanan -
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
D-IV Keperawatan Gigi -
D-IV Kesehatan dan Keselamatan Kerja -
D-IV Kesehatan Gigi -
2 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Kesehatan Kerja -
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
D-IV Manajemen Informasi Kesehatan -
D-IV Okupasi Terapis -
D-IV Ortotik Prostetik -
D-IV Pengobatan Tradisional -
D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-IV Promosi Kesehatan -
D-IV Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-IV Radiologi -
D-IV Rekam Medis dan Informasi Kesehatan -
D-IV Sanitasi Lingkungan -
Profesi apoteker 9 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
Profesi Dietisien - 1 RSJ SAMBANG LIHUM
S-1 Gizi -
S-1 Gizi dan Dietetika
D-IV Analis Kesehatan -
2 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Teknologi Laboratorium Medis
Profesi Ners 68 RSJ SAMBANG LIHUM
D-III Farmasi 4 RSJ SAMBANG LIHUM
D-IV Kebidanan -
2 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi bidan
D-III Kepenataan Anestesi -
D-III Keperawatan (yang memiliki sertifikat pelatihan
anestesi sebelum tahun 2016) -
1 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Keperawatan Anestesi -
D-III Keperawatan dengan konsentrasi Anestesi dan Gawat
Darurat Medik
D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-III Radiologi -
D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi - 4 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Teknik Radiologi -
D-III Teknik Rontgen
Profesi dokter 15 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
Profesi Dietisien - 1 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
S-1 Gizi -
S-1 Gizi dan Dietetika
D-III Analis Kesehatan -
4 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Teknologi Laboratorium Medis
PROFESI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN
1 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
GINEKOLOGI
D-III Kebidanan 8 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi apoteker 3 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi Ners 25 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Gizi 3 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 8 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
2 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Penata Anestesi -
D-IV Perawat -
Profesi Ners
D-III Farmasi 15 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Fisioterapi -
1 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
Profesi fisioterapis
D-IV Analis Kesehatan -
3 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Teknologi Laboratorium Medis
1 2
AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR
65
KESEHATAN
66 TERAMPIL - FISIOTERAPIS
67 TERAMPIL - PERAWAT
68 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
69 TERAMPIL - TEKNISI GIGI
AHLI PERTAMA - DOKTER
70
SPESIALIS ORTODONSIA
AHLI PERTAMA - TEKNISI
71
ELEKTROMEDIS
72 TERAMPIL - RADIOGRAFER
AHLI PERTAMA - DOKTER
73 SPESIALIS DERMATOLOGI DAN
VENEREOLOGI
74 TERAMPIL - FISIOTERAPIS
AHLI PERTAMA - DOKTER
75
SPESIALIS ANAK
76 AHLI PERTAMA - APOTEKER
TERAMPIL - REFRAKSIONIS
77
OPTISIEN
78 TERAMPIL - NUTRISIONIS
79 AHLI PERTAMA - PERAWAT
80 AHLI PERTAMA - DOKTER
81 TERAMPIL - BIDAN
82 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
AHLI PERTAMA - DOKTER
83
SPESIALIS PENYAKIT DALAM
TERAMPIL - PRANATA
84
LABORATORIUM KESEHATAN
85 AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS
86 TERAMPIL - PERAWAT
3 4 5
D-IV Akupuntur/ Akupuntur dan Pengobatan Herbal -
D-IV Analis Kesehatan -
D-IV Bidan Pendidik -
D-IV Epidemiologi -
D-IV Fisioterapi -
D-IV Gizi -
D-IV Gizi dan Dietetika -
D-IV Gizi Klinis/ Gizi Klinik -
D-IV Kebidanan -
D-IV Keperawatan -
D-IV Keperawatan Anestesiologi -
D-IV Keperawatan Gigi -
D-IV Kesehatan dan Keselamatan Kerja -
1 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-IV Kesehatan Gigi -
D-IV Kesehatan Kerja -
D-IV Kesehatan Lingkungan -
D-IV Keselamatan dan Kesehatan Kerja -
D-IV Manajemen Informasi Kesehatan -
D-IV Okupasi Terapis -
D-IV Ortotik Prostetik -
D-IV Pengobatan Tradisional -
D-IV Pengobatan Tradisional Tiongkok -
D-IV Promosi Kesehatan -
D-IV Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-IV Radiologi -
D-IV Rekam Medis -
D-III Fisioterapi 2 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Keperawatan 44 RSUD DR.H.MOCH.ANSARI SALEH
D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Teknik Gigi 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
PROFESI DOKTER SPESIALIS ORTODONSIA 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-IV Teknik Elektromedik -
D-IV Teknologi Elektromedis - 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-IV Teknologi Rekayasa Elektromedis
D-III Radiodiagnostik dan Radioterapi -
D-III Radiologi -
D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi - 3 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Teknik Radiologi -
D-III Teknik Rontgen
PROFESI DOKTER SPESIALIS DERMATOLOGI DAN
1 RSUD ULIN BANJARMASIN
VENEREOLOGI
D-III Fisioterapi 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
PROFESI DOKTER SPESIALIS ANAK 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
Profesi apoteker 2 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Refraksi Optisi 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Gizi 4 RSUD ULIN BANJARMASIN
Profesi Ners 50 RSUD ULIN BANJARMASIN
Profesi dokter 15 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Kebidanan 10 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Farmasi 7 RSUD ULIN BANJARMASIN
PROFESI DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 1 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Analis Kesehatan -
5 RSUD ULIN BANJARMASIN
D-III Teknologi Laboratorium Medis
Profesi Psikologi Peminatan Psikologi Klinis -
2 RSUD ULIN BANJARMASIN
S-1 Psikologi
D-III Keperawatan 122 RSUD ULIN BANJARMASIN
Dikeluarkan di Banjarbaru
pada tanggal
a.n GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,
SEKRETARIS DAERAH,
Ir. ROY RIZALI ANWAR, S.T., M.T.
Pembina Utama Madya
NIP. 19810430 200312 1 006
 Lampiran II Pengumuman
Nomor : 810/3052 -PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………., …………… 2022

Yang membuat pernyataan,

(e-meterai Rp.10.000)

……..
 Lampiran III Pengumuman
Nomor : 810/ 3052-PPI.1/BKD/2022PI.1/BK
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

CONTOH

Banjarbaru, 10 November 2022

Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rahmah, S.Kep., Ns
Tempat, tanggal lahir : Tanah Laut, 01 Desember 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Ners
Alamat : Jalan Pangeran Antasari No.1 RT.1 RW.5 Banjarbaru Kalimantan
Selatan
Nomor telepon / HP : (0511) 4774980 / 081348789404
Alamat e-mail : nurrahmah@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan, dalam jabatan AHLI PERTAMA - PERAWAT pada RSUD Ulin Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan *:

1. Pasfoto latar belakang merah;

2. Scan/pindai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
3. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
5. Scan/pindai Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
6. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli; dan
8. Scan/pindai Asli Surat Keterangan Disabilitas (bagi penyandang disabilitas).

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui halaman
https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(tanda tangan dengan dibubuhi

e-Materai Rp. 10.000)

Nur Rahmah, S.Kep., Ns

 Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD/2019
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

DAFTAR JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG MENGSYARATKAN SURAT

TANDA REGISTRASI
STR
NO JABATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5
STR Dokter Spesialis
1 DOKTER PENDIDIK KLINIS AHLI V
sesuai jenis spesialisasinya
Bukan STR Internsip bagi
2 DOKTER AHLI V
Profesi Dokter
3 DOKTER GIGI AHLI V

4 PSIKOLOG KLINIS AHLI V

5 PERAWAT AHLI V

6 PERAWAT TERAMPIL V

7 TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI V

8 TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL V

9 PENATA ANESTESI AHLI V

10 ASISTEN PENATA ANESTESI TERAMPIL V

11 BIDAN AHLI V

12 BIDAN TERAMPIL V

13 APOTEKER AHLI V

14 ASISTEN APOTEKER TERAMPIL V

15 EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI V

16 EPIDEMIOLOG KESEHATAN TERAMPIL V

17 FISIOTERAPIS AHLI V

18 FISIOTERAPIS TERAMPIL V

19 NUTRISIONIS AHLI V

20 NUTRISIONIS TERAMPIL V
TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
21 V
PERILAKU AHLI
TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU
22 V
PERILAKU TERAMPIL
23 PEREKAM MEDIS AHLI V

24 PEREKAM MEDIS TERAMPIL V

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
25 V
AHLI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
26 V
TERAMPIL
27 RADIOGRAFER AHLI V

28 RADIOGRAFER TERAMPIL V

29 REFRAKSIONIS OPTISIEN TERAMPIL V

 STR
NO JABATAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5
30 TENAGA SANITASI LINGKUNGAN AHLI V
TENAGA SANITASI LINGKUNGAN
31 V
TERAMPIL
32 TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI V

33 TEKNISI ELEKTROMEDIS TERAMPIL V

34 FISIKAWAN MEDIS AHLI V

35 OKUPASI TERAPIS TERAMPIL V

36 ORTOTIS PROSTETIS TERAMPIL V

37 PEMBIMBING KESEHATAN KERJA AHLI V

38 TEKNISI GIGI TERAMPIL V

39 TEKNISI TRANSFUSI DARAH TERAMPIL V

40 TERAPIS WICARA TERAMPIL V

41 ADMINISTRATOR KESEHATAN AHLI V

42 ENTOMOLOG KESEHATAN AHLI V

43 ENTOMOLOG KESEHATAN TERAMPIL V

 Lampiran V Pengumuman
FORMAT Nomor : 810/ 3052 -PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD/2019
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

>>KOP SURAT <<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA01)

Nomor:……………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai…………………….selama……..…….tahun …………………bulan,

terhitung mulai tanggal ………….sampai dengan tanggal ……………dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ….. ……..2022

Jabatan ………………02)

(ttd)
e-Meterai Stempel
Rp.10.000 Unit
Kerja
Nama

01) Syarat wajib

02) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas/ Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/ Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala divisi yang membidangi sumber daya
manusia
 Lampiran VI Pengumuman
Nomor : 810/3052-PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama : Jenis Kelamin: Laki/Perempuan *)

Umur :
NIK :
Ada Disabilitas : Ya/Tidak *)
Lokasi Disabilitas :
- Susunan syaraf pusat;
sebutkan___________
- Organ Penginderaan;
sebutkan___________
- Exstremitas atas Kanan/Kiri/keduanya *)
- Tangan dominan kanan/kiri *)
- Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya *)
- Lain-lain____________
ANAMNESIS **)
1. Riwayat disabilitas: - Sejak lahir, diagnosa _______________
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ________, diagnosa________
- Sesudah sakit, pada tahun______, diagnosa ________
2. Kemampuan Mengurus diri *):
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa ____________
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah:
- Bisa sendiri/ perlu diantar anggota keluarga *)

HASIL PEMERIKSAAN **)

4. Jenis Disabilitas:
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan/Kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ panggul)
4) Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya/low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndroma
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian) *)
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif) *)

5. Derajat Disabilitas Fisik :

1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
 4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang
lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu penuh
orang lain

6. Kemampuan Mobilitas :
1) Jalan/ jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan *)
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga *)

7. Gangguan Extremitas atas:______________

1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat bantu yang digunakan : Ada/Tidak *), Sebutkan ______________

9. Penyakit lain : Ada/Tidak *), Sebutkan ______________

10. Pengobatan : /Tidak *), Sebutkan ______________

Catatan tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama …………………………….
NIP. ………………………….

*) = Coret yang tidak perlu

**) = wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas
 Lampiran VII Pengumuman
FORMAT Nomor : 810/ 3052 -PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD/2019
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

>>KOP SURAT <<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor:……………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai…………………….selama……..…….tahun …………………bulan,

secara terus menerus, mulai terhitung tanggal ………….bulan ………. tahun ……sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ….. ……..2022

Jabatan ………………01)

(ttd)
Stempel
Unit
Kerja
Nama

01) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas/ Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/ Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala divisi yang membidangi sumber daya
manusia.
 Lampiran VIII Pengumuman
Nomor : 810/ 3052 -PPI.1/BKD/2022PI.1/BKD/2019
Tanggal : 31 Oktober 2022mber 2019

>>KOP SURAT <<

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor:……………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

masih melaksanakan tugas sebagai……………………. di ……..……. dan yang bersangkutan melamar

sebagai ………… di ………sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ….. ……..2022

Jabatan ………………01)

(ttd)
Stempel
Unit
Kerja
Nama

01) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh kepala Puskesmas/ Kepala Rumah Sakit/ Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/ Pejabat administrator/ Direktur/ Kepala divisi yang membidangi sumber daya
manusia.