PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA APARATUR
MABA

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/ 201.a /2022

INFORMASI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DAN JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
TAHUN 2022

Pemerintah Kabupaten Halmahera Timur Provinsi Maluku Utara berdasarkan Keputusan

Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
706 Tahun 2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera Timur Tahun Anggaran 2022, membuka
kesempatan bagi pelamar yang memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk Jabatan Fungsional (JF) Tenaga
Kesehatan dan JF Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Halmahera Timur
dengan ketentuan yang mengacu pada Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 968 Tahun 2022 tentang Mekanisme
Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan Tahun Anggara 2022 dan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 970 Tahun 2022 tentang
Persyaratan Wajib Tambahan dan Sertifikasi Kompetensi Sebagai Oenambahan Nilai Seleksi
Kompetensi Teknis Dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk
Jabatan Fungsional Teknis sebagai berikut:

A. TENAGA KESEHATAN
1. Pelamar PPPK (JF) Kesehatan
Pelamar yang dapat melamar pada seleksi pengadaan PPPK JF Kesehatan Formasi
Tahun 2022 adalah sebagai berikut:
a. Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) yang terdaftar pada pangkalan data
(database) pada Badan Kepegawaian Negara dengan kualifikasi
pendidikan sesuai pada Formasi Jabatan Fungsional yang dilamar.
b. Tenaga Kesehatan Non ASN yang terdaftar pada Sistem Informasi Sumber
Daya Manusia Kesehatan (SISDMK) Kementerian Kesehatan. 1
1
2. Persyaratan Umum
Pelamar harus memenuhi persyaratan umum sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
 2. Tidak perna dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pindana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Anggota
TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang
masih berlaku dari lembaga profesi yang berwewenang untuk jabatan yang
dipersyaratkan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Surat keterangan berkelakuan baik; dan
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia
9. Tidak pernah tersangkut perkara pidana/narkoba, dihukum penjara atau kurungan
berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
10. Berijazah lulusan Perguran Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta dan atau
Program Studi yang telah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BANPT). Surat keterangan lulus/Ijazah sementara tidak berlaku;
11. Pelamar hanya dapat melakukan pendaftaran pada 1 (satu) Instansi dan 1 (satu)
jabatan formasi;
Selain harus memenuhi persyaratan umum, pelamar yang berasal dari pelamar
penyandang disabilitas juga harus memenuhi persyaratan tambahan sebagai
berikut.
a. Melampirkan surat keterangan dari Dokter rumah sakit
Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya; dan
b. Menyampaikan video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari
pelamar dalam menjalankan tugas sebagai Tenaga Kesehatan.
3. Persyaratan Khusus
a. Usia paling renda 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh tujuh)
tahun pada saat pendaftaran;
b. Pelamar PPPK JF Kesehatan wajib terdaftar pada Sistem Informasi Sumber Daya
Manusia Kesehatan (SISDMK) Kementerian Kesehatan dan/atau THK-II yang
terdaftar pada database BKN.
c. Pelamar yang melamar pada fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini sebagai
Non ASN wajib memiliki Surat Keterangan bekerja di fasilitas kesehatan milik
Pemerintah tempat bekerja saat ini yang ditandatangani oleh:
1. Kepala pusat kesehatan masyarakat bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja dipusat kesehatan masyarakat;
2. Kepala/Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
Rumah Sakit milik Pemerintah; 1
1
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
4. Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Unit
kerja Pejabat Administrator.
 d. Kualifikasi pendidikan harus sesuai dengan formasi jabatan fungsional yang
dilamar;
e. Pelamar PPPK JF Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Rigistrasi (STR)
dikecualikan JF Administrator Kesehatan dan Entomolog Kesehatan;
f. Pelamar PPPK JF Kesehatan yang mensyaratkan STR wajib memliki masa kerja
sesuai dengan formasi jabatan fungsional yang dilamar, dengan masa kerja
sebagai berikut:
a. Bagi pelamar dengan jenis jabatan Administrator Kesehatan dan Entomolog
Kesehatan wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa kerja paling singkat 3
(tiga) tahun untuk jenjang terampil dan pertama, serta 5 (lima) tahun untuk
jenjang muda dan madya sesuai jabatan yang dilamar.
b. Bagi pelamar dengan jenis jabatan selaian Jabatan Administrator Kesehatan
dan Entomolog Kesehatan wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa kerja
paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan pertama, serta 3 (tiga)
tahun untuk jenjang muda dan 5 (liam) tahun untuk jenjang madya sesuai
jabatan yang dilamar dan dipersyaratkan dengan Surat Tanda Registrasi
(STR).
4. Ketentuan Seleksi
Kebijakan penambahan nilai seleksi Kompetensi Teknis bagi calon PPPK JF Tenaga
Kesehatan adalah sebagi berikut:
a. Pelamar dengan usia diatas 35 (tiga puluh lima) tahun dan memiliki masa kerja
paling singkat 3 tahun secara terus menerus serta melamar di fasilitas kesehatan
tempat bekerja saat ini, dan sebagi pegawai Non ASN secara terus menerus akan
mendapat tambahan nilai sebesar 25 % dari nilai maksimal kompetensi teknis;
b. Sedangkan Pelamar penyandang disabilitas akan mendapat tambahan nilai 10 %
dari nilai maksimal seleksi Kompetensi Teknis yang dibuktikan dengan link video
singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan tugas
sebagai petugas kesehatan;
c. Pelamar PPPK JF Kesehatan berstatus sebagai Non ASN dan melamar pada
fasilitasi kesehatan tempat bekerja saat ini akan mendapat tambahan nilai
sebesar 15 % dari nilai maksimal seleksi kompetensi teknis.

B. TENAGA TEKNIS

1. Pelamar PPPK Tenaga Teknis

Pelamar yang dapat melamar pada seleksi pengadaan PPPK Tenaga Teknis
Formasi Tahun 2022 adalah sebagi berikut:
a. Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) yang terdaftar pada Database;
b. Tenaga Non ASN yang bekerja di Instansi Pemerintah, Perusahaan
Swasta/Lembaga Swadaya Non pemerintah/yayasan. 1
1
2. Persyaratan Umum
Pelamar harus memenuhi persyaratan umum sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
 2. Tidak perna dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pindana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Anggota
TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang
masih berlaku dari lembaga profesi yang berwewenang untuk jabatan yang
dipersyaratkan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Surat keterangan berkelakuan baik;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;
9. Tidak pernah tersangkut perkara pidana/narkoba, dihukum penjara atau kurungan
berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
10. Berijazah lulusan Perguran Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta dan atau
Program Studi yang telah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BANPT). Surat keterangan lulus/Ijazah sementara tidak berlaku;
11. Pelamar hanya dapat melakukan pendaftaran pada 1 (satu) Instansi dan 1 (satu)
jabatan formasi;
Selain harus memenuhi persyaratan umum, pelamar yang berasal dari pelamar
penyandang disabilitas juga harus memenuhi persyaratan tambahansebagai berikut.
a. Melampirkan surat keterangan dari Dokter rumah sakit Pemerintah/Puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; dan
b. Menyampaikan video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar
dalam menjalankan tugas sebagai Tenaga Teknis.
3. Persyaratan Khusus
a. Usia paling renda 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh tujuh)
tahun pada saat pendaftaran;
b. Pelamar PPPK Tenaga Teknis wajib memiliki pengalaman kerja sebagai berikut:
1. Paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang relevan dengan Jabatan
Fungsional yang dilamar untuk jenjang pemula, terampil, dan ahli pertama;
2. Paling singkat 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang relevan dengan Jabatan
Fungsional yang dilamar untuk jenjang ahli muda;
3. Paling singkat 5 (lima) tahun di bidang kerja yang relevan dengan jabatan
Fungsional yang dilamar.
4. Persyaratan sebagaimana poin 1 s/d 2 diatas ditandatangani paling rendah
antara lain.
a. Paling rendah Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, bagi pelamar 1 yang 1
memiliki pengalaman bekerja pada Instansi Pemerintah;
b. Paling rendah Direktur/Kepala Devisi yang membidangi Sumber Daya
Manusia, bagi pelamar yang memiliki pengalaman bekerja pada
Perusahaan Swasta/Lembaga SwadayaNonpemerintah/Yayasan.
C. KETENTUAN LAINNYA UNTUK PELAMAR TENAGA KESEHATAN DAN TEKNIS
Pelamar wajib melakukan pelamaran seleksi Calon PPPK melalui portal nasional pada
laman resmi BKN (Badan Kepegawaian Negara) yaitu https://sscasn.bkn.go.id dengan
tatacara sebagai berikut:
1. Surat lamaran diketik komputer menggunakan huruf kapital, dan
ditandatangani asli menggunakan tinta hitam di atas e – materai (format file pdf
maksimal 300 kb) ditujukan Kepada Bupati Halmahera Timur di Maba;
2. Pelamar wajib memiliki alamat email aktif untuk mengikuti proses seleksi Calon
PPPK.
3. Pelamar yang telah memiliki akun dapat melakukan pengkinian (update) akun pada
portal nasional.
4. Bagi pelamar yang belum memiliki akun, wajib membuat akun secara daring terlebiih
dahulu menggunakan NIK yang terintegrasi dengan data Dukcapil pada portal
nasional, tata cara untuk Tenaga Kesehatan melalui link
https://drive.google.com/file/d/1_8tU6KLnD41gAIbEXJ-
tsyArXsFl1yGj/view?usp=drivesdk
dan untuk Tenaga Teknis melalui Link
https://drive.google.com/file/d/1_DFBUlRrnI7xnSiU67vbyr14dSDc4ige
/view?usp=drivesdk
5. Pelamar mengunggah (upload) KTP dan swafoto ketika membuat akun;
6. Pelamar yang telah memiliki akun melakukan pendafataran sesuai dengan tahapan
pada portal nasional;
7. Pelamar melakukan pemilihan kebutuhan PPPK untuk tahun 2022 yang dibuka
lowongannya pada portal nasional.
8. Pelamar mengisi data pada portal nasional;
9. Pelamar PPPK Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis mengunggah dokumen
persyaratan pendaftaran meliputi:
a. Scan KTP elektronik (e-KTP) asli format pdf ukuran maksimal 500 Kb, atau surat
keterangan asli telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil);
b. Scan Pasfoto terbaru berwarna dengan latar belakang merah format JPG
ukuran maksimal 300 Kb;
c. Scan Ijazah asli paling rendah sarjana (S-1)/(D-IV)/(D-III) sesuai dengan jabatan
yang dilamar bagi lulusan dalam negeri atau surat penyetaraan ijazah asli dari
Kemendikbudristek bagi lulusan Perguruan Tinggi luar negeri jenjang S-1/D-IV
format pdf ukuran maksimal 1000 Kb/1 Mb;
d. Scan Transkrip nilai asli format pdf ukuran maksimal 1000 Kb/1 Mb;
e. Scan Asli Surat Tanda Registrasi STR bukan STR Internship bagi jabatan
Fungsional Kesehatan yang mensyaratkan STR dan masih berlaku pada saat
pelamaran dengan jabatan yang dilamar format pdf maksimal 1000 Kb/1Mb 1
1
(khusus pelamar PPPK JF Kesehatan);
f. Scan SK Penugasan serta surat rekomendasi pengalaman kerja dan berkinerja
baik, format pdf maksimal 300 kb (khusus pelamar PPPK JF Kesehatan);
 g. Hasil Scan Surat Keterangan bekerja di fasilitas kesehatan milik Pemerintah
tempat bekerja saat ini yang ditandatangani oleh Pejabat yang berwewenang
format pdf maksimal 300 kb (khusus pelamar PPPK JF Kesehatan);
h. Surat keterangan pengalaman kerja bagi pelamar jabatan Fungsional kesehatan
yang berusia 35 tahun ke atas dengan Memiliki masa kerja paling singkat 3 tahun
secara terus menerus Serta melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini
format pdf maksimal 300 Kb (khususu pelamar PPPK JF Kesehatan);
i. Hasil Scan Surat Keterangan pengalaman bekerja ditandatangani oleh Pejabat
yang berwewenang format pdf maksimal 300 kb (khusus pelamar tenaga teknis);
j. Hasil scan surat pernyataan 5 poin yang ditandatangi di atas e – materai (format
file pdf maksimal 300 kb);
k. Format Surat Lamaran dan Surat-Surat Pernyataan termuat dalam lampiran
pengumuman ini.
10. Semua dokumen yang diunggah tidak diperkenankan menggunakan
scanner Handphone;
11. khusus bagi penyandang disabilitas selain mengunggah dokumen
persyaratan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 9 ditambah
dengan :
a. Surat Keterangan asli dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/puskesmas,
yang menerangkan tentang jenis dan/atau tingkat disabilitas yang dialami;
dan
b. Link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan tugas sebagai Tenaga Kesehatan atau Tenaga Teknis bagi
penyandang disabilitas.

D. PRINSIP SELEKSI

Seleksi calon PPPK untuk JF Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis

dilaksanakan dengan prinsip sebagai berikut:
1. Kompetitif, yaitu semua pelamar bersaing secara sehat dan penentuan
hasil didasarkan pada Nilai Ambang Batas kelulusan (passing grade) yang
telah ditetapkan dan/atau nilai tertinggi dari pelamar.
2. Adil, yaitu proses pelaksanaan tidak memihak dan sama rata.
3. Objektif, yaitu dalam proses pendaftaran, dan penentuan kelulusan
didasarkan pada persyaratan dan hasil seleksi.
4. Transparan, yaitu proses pelamaran, pendaftaran, pelaksanaan seleksi,
pengolahan hasil seleksi serta pengumuman hasil kelulusan
dilaksanakan secara terbuka. 1
5. Bersih dari praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, yaitu seluruh proses1
seleksi PPPK harus terhindar dari unsur korupsi, kolusi, dan nepotisme.
6. Tidak dipungut biaya, yaitu pelamar tidak dibebankan biaya apapun
dalam proses seleksi calon PPPK.
E. JADWAL PELAKSANAAN

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Pengumuman Seleksi 31 Oktober s.d. 14 November 2022

2 Pendaftaran Seleksi 31 Oktober s.d. 15 November 2022

3 Seleksi Asministrasi 31 Oktober s.d. 15 November 2022

4 Pengumuman Hasil Seleksi 16 s.d. 17 November 2022
Administrasi
5 Masa Sanggah 16 s.d. 18 November 2022
6 Jawab Sanggah 16 s.d. 20 November 2022
7 Pengumuman Pasca Sanggah 22 November 2022
8 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 29 November s.d 15 Desember 2022
9 Pengolahan Hasil Seleksi 16 Desember s.d 20 Desember 2022
10 Pengumuman Hasil Seleksi 21 Desember s.d 22 Desember 2022
11 Masa Sanggah 21 Desember s.d 22 Desember 2022
12 Jawab Sanggah 21 Desember s.d 23 Desember 2022
13 Pengumuman Kelulusan Pasca 24 Desember 2022
Sanggah
14 Pengisian DRH 24 Desember s.d 12 Januari 2023
15 Usul Penetapan NI PPPK 9 Januari s.d 31 Januari 2022

Catatan : Jadwal seleksi bersifat sementara dan apabila terdapat perubahan jadwal tahapan
seleksi akan diumumkan melalui website https://sscasn.bkn.go.id, Papan Informasi
BKPSDA Kabupaten Halmahera Timur serta melalui Media Cetak/Online.

F. PROTOKOL KESEHATAN
Pelaksanaan seleksi calon PPPK dilaksanakan dengan memperhatikan
protokol kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

G. LAYANAN BANTUAN INFORMASI

Dalam rangka memberikan layanan kepada pemerintah daerah, Tenaga
Kesehatan, Tenaga Teknis ataupun masyarakat yang mendapatkan
permasalahan dalam pelaksanaan seleksi PPPK Tahun 2022, Panitia Seleksi
PPPK memfasilitasi layanan bantuan informasi dan Konsultasi Pada Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Aparatur (BKPSDA) Kabupaten
Halmahera Timur atau melalui WA dengan Nomor HP. 081321180623 mulai
pukul 09.00 WIT sampai dengan 16.00 WIT,
1
H. FORMASI 1
Formasi seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis Tahun
2022 Pemerintah kabupaten Halmahera Timur Sebagaimana Lampiran
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 870 Tahun 2022 yang termuat pada pengumuman ini.
 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN
Nomor : 800/ 201.a /2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

MABA,……. ………………..2022

LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
HALMAHERA TIMUR

KEPADA
YTH. BUPATI HALMAHERA TIMUR
DI –
MABA

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………
PENDIDIKAN / JURUSAN : ………………………………………
JABATAN YANG DILAMAR : ………………………………………
ALAMAT : ………………………………………
NOMOR TELEPON/HP : ……………………… (wajib diisi)
ALAMAT E-MAIL : ……………………… (wajib diisi)
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT DITERIMA
MENJADI APARATUR SIPIL NEGARA UNTUK PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
FUNGSIONAL KESEHATAN/TENAGA TEKNIS (pilih salah satu) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR PADA JABATAN FORMASI ………(isi formasi jabatan yang
dilamar)…………
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. SCAN ASLI SURAT LAMARAN DIKETIK KOMPUTER DITANDATANGANI MENGGUNAKAN E-
MATERAI Rp. 10.000 DITUJUKAN KEPADA BUPATI HALMAHERA TIMUR DI MABA;
2. SCAND SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG DITANDATANGANI DENGAN TINTA HITAM
MENGGUNAKAN E-MATERAI;
3. SCAN ASLI e-KTP/SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA DARI DUKCAPIL;
4. SCAN ASLI IJAZAH TERAKHIR;
5. SCAN ASLI TRANSKIP NILAI AKADEMIK;
6. SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
7. SCAN ASLI FOTO UKURAN 4X6 CM TERBARU (BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH);
8. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS
YANG MENERANGKAN JENIS KEDISABILITASAN KHUSUS BAGI PELAMAR PENYANDANG
DISABILITAS (diisi hanya bagi penyandang disabilitas);
9. DOKUMEN LAINNYA YANG DIPERSYARATKAN PADA JABATAN YANG SAYA LAMAR.

DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
1
E-Materai Rp. 10.000,- 1

(.......NAMA PELAMAR........)
 LAMPIRAN II
PENGUMUMAN
Nomor : 800/ 201.a /2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ………………………………………
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………
AGAMA : ………………………………………
ALAMAT : ………………………………………
NOMOR TELEPON/HP : ……………………… (wajib diisi)
ALAMAT E-MAIL : ……………………… (wajib diisi)
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAM PIDANA PENJARA BERDASARKAN KEPUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA, BUMN DAN BUMD.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, PPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA.
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS.
5. BERSEDIA DI TEMPATKAN DISELURUH WILAYAHNEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.

HORMAT SAYA,

E-Materai Rp. 10.000,-

(.......NAMA PELAMAR........)

1
1
LAMPIRAN III
PENGUMUMAN
Nomor : 800/ 201.a /2022
Tanggal : 31 Oktober 2022