A.

KETENTUAN DAN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UMUM
1) Warga Negara Indonesia (WNI);
2) Batas Usia untuk jabatan PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Guru,
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Jabatan Fungsional
Tenaga Teknis paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling
tinggi 1 (satu) tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan
yang akan dilamar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan pada saat mendaftar;
3) Usia pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang
tercantum pada ijazah yang digunakan sebagai dasar untuk
pelamaran;
4) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
5) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS/PNS/PPPK/Prajurit TNI/Anggota POLRI/Pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta;
6) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/Prajurit
TNI/Anggota POLRI;
7) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
8) Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
yang dilamar;
9) Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
10) Memiliki kompetensi yang dibuktikan degan Sertifikat Keahlian
Tertentu yang masih berlaku dari lembaga yang berwenang untuk
jabatan yang mensyaratkan;
11) Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan Pelanggaran
Seleksi dalam 3 (tiga) Periode Seleksi Calon ASN sebelumnya;
12) Tidak berstatus sebagai Peserta Lulus Seleksi Calon ASN yang
sedang dalam proses Pengusulan Penetapan NIP/NIPPPK;
13) Memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang
dilamar;
14) Persyaratan lain sesuai kebutuhan jabatan yang ditetapkan oleh
Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK);
15) Pelamar yang berasal dari pelamar penyandang disabilitas harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya;
b. Menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan
sehari-hari dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang
dilamar.
2. KETENTUAN, KATEGORI PELAMAR DAN PERSYARATAN KHUSUS
SELEKSI PPPK
A. JABATAN FUNGSIONAL GURU
PELAMAR KEBUTUHAN KHUSUS
1) Pelamar prioritas adalah peserta yang memenuhi nilai ambang
batas pada seleksi PPPK JF Guru tahun 2021 dan belum pernah
dinyatakan lulus pada seleksi PPPK JF Guru periode sebelumnya;
2) Eks THK-II adalah eks THK-II yang terdaftar dalam pangkalan
data (database) eks THK-II pada Badan Kepegawaian Negara
(BKN);
3) Guru Non ASN di sekolah negeri adalah guru Non ASN di sekolah
negeri yang terdaftar di Data Pokok Pendidikan (Dapodik)
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi dan
memiliki masa kerja paling rendah 3 (tiga) tahun.

PELAMAR KEBUTUHAN UMUM

1) Lulusan pendidikan profesi guru (PPG) yang terdaftar pada
pangkalan data (database) kelulusan pendidikan profesi guru di
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
2) Guru yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
3) Pelamar seleksi PPPK Jabatan Fungsional Guru tahun anggaran
2023 wajib memiliki kualifikasi pendidikan dengan jenjang paling
rendah sarjana atau diploma empat dan/atau sertifikat pendidik
dengan merujuk pada Surat Edaran Direktur Jenderal Guru dan
Tenaga Kependidikan Kemenertian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi Nomor 2901/B/HK.04.01/2023 tanggal 24
Mei 2023 tentang Kualifikasi Akademik dan Sertifikat Pendidik
dalam Pendaftaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru Tahun 2023.

PELAMAR DISABILITAS
1. Penyandang disabilitas rungu tidak dapat melamar ke kebutuhan
PPPK pada JF guru bahasa Indonesia atau JF guru bahasa
inggris;
2. Penyandang disabilitas daksa tidak dapat melamar ke kebutuhan
PPPK pada JF guru pendidikan jasmani, olahraga dan kesehatan;
dan
3. Penyandang disabilitas netra tidak dapat melamar ke kebutuhan
PPPK pada JF guru seni budaya keterampilan.

B. JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

1. PELAMAR KEBUTUHAN KHUSUS
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) yang terdaftar dalam
pangkalan data (database) pada Badan Kepegawaian Negara
dan melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja saat
mendaftar;
 b. Tenaga Kesehatan Non ASN yang melamar pada instansi
pemerintah tempat bekerja saat mendaftar dan memiliki
pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus
menerus pada instansi pemerintah yang dibuktikan dengan
surat keterangan aktif bekerja pada Instansi Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Barat sesuai dengan contoh Format V
Lampiran Pengumuman ini;
c. Tenaga Kesehatan Non ASN yang terdaftar dalam Data
(database SISDMK) Kementerian Kesehatan.

2. PELAMAR KEBUTUHAN UMUM

Pelamar kebutuhan umum adalah pelamar diluar kebutuhan
khusus sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas

3. PERSYARATAN KHUSUS
a. Setiap pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan wajib memiliki
pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan
fungsional dilamar sesuai contoh format VI Lampiran
Pengumuman ini pada saat pendaftaran dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Paling singkat 2 (dua) tahun pada jenjang Terampil; dan
b. Paling singkat 2 (tiga) tahun pada jenjang Ahli Pertama.
b. Pengalaman kerja pelamar dibuktikan dengan Surat
Keterangan yang ditandatangani oleh :
1. Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Puskesmas;
2. Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Rumah Sakit;
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (eselon II) bagi pelamar
yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama;
4. Pejabat Administrator (eselon III) bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja di unit kerja Pejabat
Administrator; atau
5. Pimpinan Lembaga/Yayasan/Klinik bagi pelamar yang
memilih Pengalaman Kerja di Lembaga/Yayasan Klinik
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.
c. Kualifikasi pendidikan bagi jabatan fungsional kesehatan dan
Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai Surat Edaran Direktur
Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor
PT.01.01/F/1316/2023 tanggal 19 Juni 2023;
d. Pelamar yang mendaftar pada jabatan fungsional kesehatan
yang mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan bukan
internship sesuai jabatan yang dilamar serta masih berlaku
pada saat pelamaran, dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku tertulis pada STR;
 e. Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan yang TIDAK
dipersyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) pada saat
melamar WAJIB Segera mengurus/memiliki STR sesuai
jabatan yang dilamar maksimal 6 (enam) bulan terhitung
mulai tanggal (TMT) ditetapkan NIPPPK Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan kecuali Jabatan Fungsional Administrator
Kesehatan dan Jabatan Fungsional Tenaga Non Kesehatan
untuk Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan.

C. JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS

1. PELAMAR KEBUTUHAN KHUSUS
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) yang terdaftar dalam
pangkalan data (database) pada Badan Kepegawaian Negara
dan melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja saat
mendaftar;
b. Tenaga Teknis Non ASN yang melamar pada instansi
pemerintah saat mendaftar dan memiliki pengalaman kerja
paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus menerus pada
instansi pemerintah yang dibuktikan dengan surat keterangan
aktif bekerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat sesuai dengan Contoh Format VI Lampiran
Pengumuman ini.

2. PELAMAR KEBUTUHAN UMUM

Pelamar kebutuhan umum adalah pelamar diluar kebutuhan
khusus sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas

3. PELAMAR KHUSUS DISABILITAS

Pelamar disabilitas adalah pelamar yang berasal dari penyandang
disabilitas, dengan ketentuan :
a. Memiliki ijazah dengan kualifikasi pendidikan sesuai dengan
persyaratan jabatan;
b. Pelamar Penyandang Disabilitas saat mendaftar di Sistem
Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara (SSCASN), wajib
menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan
penyandang disabilitas yang dibuktikan dengan :
1. Surat pernyataan dan dokumen/Surat Keterangan resmi
dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya serta
mengunggah/upload dokumen dimaksud pada portal
SSCASN BKN;
2. Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan
dilamar.
c. Pelamar penyandang disabilitas wajib datang memenuhi
undangan dari Tim Verifikasi Administrasi untuk
memastikan kesesuaian formasi dengan jenis dan derajat
kedisabilitasannya;
 4. PERSYARATAN KHUSUS
a. Setiap pelamar Jabatan Fungsional Tenaga Teknis wajib
memiliki pengalaman di bidang kerja paling singkat 2 (dua)
tahun yang relevan dengan jabatan fungsional dilamar sesuai
Contoh Format dalam Lampiran VI Pengumuman ini pada
saat pendaftaran dengan ketentuan paling singkat 2 (dua)
Tahun pada jenjang pemula, terampil dan ahli pertama;
b. Masa kerja pelamar dibuktikan dengan Surat Keterangan yang
ditandatangani oleh :
1. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II) bagi pelamar
yang memiliki pengalaman kerja di unit kerja Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama;
2. Pejabat Administrator (Eselon III) bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja di unit kerja Pejabat
Administrator; dan
3. Kepala kantor/unit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja
4. Direktur/Ketua Yayasan/Lembaga bagi Pelamar yang
memiliki pengalaman kita diluar Instansi Pemerintah

5. PERSYARATAN WAJIB TAMBAHAN

Bagi Jabatan Pemula Pemadam Kebakaran wajib memiliki :
1. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas;
2. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas dari Rumah
Sakit Pemerintah/Puskesmas.

6. SERTIFIKAT PENAMBAH NILAI KOMPETENSI TEKNIS

Bagi jabatan yang mensyaratkan sertifikat sebagai tambahan
nilai, pelamar yang memiliki lebih dari satu jenis sertifikat
kompetensi, hanya dapat memilih dan melampirkan satu jenis
sertifikat yang digunakan sebagai tambahan nilai.

D. SELEKSI
1) Tahapan Seleksi pengadaan PPPK Jabatan Fungsional Tenaga
Guru, Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Jabatan
Fungsional Tenaga Teknis terdiri atas :
a. Seleksi Administrasi; dan
b. Seleksi Kompetensi :
1) Seleksi Kompetensi Teknis;
2) Seleksi Kompetensi Manajerial;
3) Seleksi Kompetensi Sosio Kultural;
4) Wawancara.
2) Seleksi kompetensi dilaksanakan menggunakan sistem Computer
Assisted Test (CAT) yang diselenggarakan oleh Badan
Kepegawaian Negara.
3. IMPLEMENTASI E-MATERAI
SSCASN mengimplementasikan penggunaan meterai elektronik (e-
meterai) yang terintegrasi SSCASN dengan PERUM PERURI dalam
pembubuhan meterainya. Pembubuhan meterai elektronik dilakukan
pada SSCASN ataupun website Distributor atau Mitra Distributor
setelah dilakukan pembelian, antara lain :
1. PT Peruri Digital Security (PSD) (https://e-meterai.co.id/)
2. PT Finnet Indonesia (https://finnet.e-meterai.co.id/)
3. PT Mitra Pajakku (https://e-meterai.pajakku.com/)
4. PT Mitracomm Ekasarana (https://mitracomm.e-meterai.co.id/)
5. Koperasi Swadharma : https://swadharma.e-meterai.co.id/
Dapat juga dilakukan pada kantor POS Indonesia terdekat.

4. JADWAL DAN TATA CARA PENDAFTARAN/PELAMARAN

A. JADWAL PENDAFTARAN/PELAMARAN
Jadwal pelaksanaan seleksi pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga Guru, Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan dan Jabatan Fungsional Tenaga
Teknis Tahun 2023 sebagaimana Lampiran IV yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari pengumuman ini, dan dapat di lihat
secara daring/online melalui website BKPSDM Kabupaten Sumbawa
Barat : https://www.bkd.sumbawabaratkab.go.id dan laman
resmi BKN : https://sscasn.bkn.go.id.

B. TATA CARA PENDAFTARAN

1) Tata Cara Pendaftaran PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Guru,
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Jabatan Fungsional
Tenaga Teknis Tahun 2023 secara daring/online dapat diunduh
melalui website https://sscasn.bkn.go.id;
2) Pelamar agar membaca dengan teliti dan mengikuti petunjuk
setiap tahapan proses pendaftaran yang terdapat di portal
SSCASN dan jika terjadi kesalahan yang diakibatkan oleh
kelalaian pelamar bukan menjadi tanggung jawab Panitia;
3) Pelamar melakukan pendaftaran secara daring/online pada
portal resmi BKN pada laman SSCASN 2023 di
https://sscasn.bkn.go.id dengan terlebih dahulu membuat
akun dan disertai dengan proses pengunggahan dokumen yang
dipersyaratkan secara elektronik;
4) Pendaftaran/Pembuatan akun hanya dapat dilakukan
sebanyak 1 (satu) kali di awal pembukaan seleksi PPPK tahun
2023;
5) Pelamar mengunggah (upload) KTP dan Swafoto ketika
membuat akun;
6) Pelamar hanya dapat melamar pada 1 (satu) instansi dan 1
(satu) kebutuhan jabatan/formasi;
7) Dalam hal pelamar diketahui melamar lebih dari 1 (satu)
instansi dan 1 (satu) jenis jabatan dan/atau menggunakan 2
(dua) nomor identitas kependudukan yang berbeda, yang
bersangkutan dianggap gugur dan/atau dapat dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
 8) Pastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca. Kesalahan
dalam mengunggah dokumen dapat mengakibatkan pelamar
tidak lulus seleksi administrasi;
9) Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2023 untuk digunakan
sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran;
10) Pada laman daftar tampilan SSCASN, Pelamar mengisi dan
membandingkan data di KTP dengan data ijazah. Proses
pendaftaran PPPK menggunakan data ijazah sebagai data
pokok kepegawaian yang terdiri dari nama tanpa gelar, tempat
dan tanggal lahir, pastikan bahwa anda mengisi data tersebut
dengan benar;
11) INGAT DAN CATAT dengan baik Akun SSCASN 2023 dan
Password beserta pertanyaan keamanan masing-masing
pelamar, karena akan digunakan untuk Login selanjutnya.

c. DOKUMEN/BERKAS YANG WAJIB DIUNGGAH OLEH PELAMAR

Pelamar pada seleksi pengadaan PPPK Jabatan Fungsional Tenaga
Guru, Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Jabatan Fungsional
Tenaga Teknis wajib mengunggah dokumen asli dalam bentuk scan
berwarna, yang meliputi :
a. Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah format JPEG/JPG
dengan ukuran maksimal 200 KB (wajah terlihat utuh dan
jelas/tidak berkacamata dan tidak bercadar);
b. Swafoto dengan Kartu Identitas (KTP) dan Kartu Informasi Akun;
c. Surat Lamaran (diketik dengan menggunakan komputer) yang
ditujukan kepada Bupati Sumbawa Barat di Taliwang yang
ditandatangani dan dibubuhi E-materai 10 ribu sesuai format
sebagaimana dalam Lampiran VII pengumuman ini;
d. Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan Asli telah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh
DUKCAPIL;
e. Surat pernyataan 5 point yang sudah di tandatangani dan
dibubuhi E-materai 10 ribu sesuai format sebagaimana dalam
Lamipran VIII pengumuman ini;
f. Ijazah asli;
g. Transkrip Nilai asli;
h. Ijazah Profesi bagi Apoteker, Ners, Dokter dan Dokter Spesialis;
i. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri telah memperoleh Surat
Keputusan Penyetaraan Ijazah Asli dari Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbudristek dan
Transkrip Nilai asli dan Surat Keputusan Konversi Nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kemendikbudristek;
j. Bagi pelamar penyandang disabilitas selain mengunggah dokumen
persyaratan diatas, wajib ditambah dengan dokumen sebagai
berikut :
1. Melampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari Unit
Kesehatan Pemerintah dan Surat Pernyataan Disabilitas dari
pelamar yang sudah di tandatangani dan dibubuhi E-materai
10 ribu sesuai format pada Lampiran Pengumuman. Format
surat pernyataan disabilitas sebagaimana dalam
lampiran IX pengumuman ini;
 2. video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar;
k. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku, bukan STR
Internship dan Bukan Surat Keterangan bagi pelamar jabatan
fungsional kesehatan yang mensyaratkan STR, kecuali untuk
formasi jenis jabatan yang tidak mensyaratkan STR.

Catatan : Dokumen hanya dapat diunggah 1 (satu) kali, mohon

diperhatikan dan siapkan dokumen yang akan
diunggah dengan teliti, karena sistem tidak
menerima unggah ulang dokumen.

5. HAL-HAL YANG WAJIB DIPERHATIKAN PADA SAAT PENDAFTARAN

1) Ijazah Sementara/Surat Keterangan Lulus/Bukti Yudisium TIDAK
BERLAKU untuk digunakan dalam proses pendaftaran;
2) Pada saat pendaftaran secara online, Pelamar harus membaca
dengan cermat petunjuk pendaftaran online dan mencermati setiap
keterangan/instruksi/pemberitahuan yang muncul di laman
pendaftaran online tersebut;
3) Pelamar wajib memiliki e-mail yang masih aktif/berlaku;
4) Untuk melakukan pendaftaran secara online, Pelamar wajib
mempersiapkan Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor
Kartu Keluarga (KK);
5) Apabila Pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor
KK tidak valid, Pelamar agar menghubungi Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil sesuai dengan KTP Pelamar;
6) Semua informasi/data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
berdasarkan dokumen asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar,
maka pelamar dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih
lanjut serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib.

6. LAYANAN BANTUAN INFORMASI

Layanan informasi PPPK Jabatan Fungsional Guru, Jabatan Fungsional
Kesehatan dan Jabatan Fungsional Teknis terdiri dari : Panitia Seleksi
Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2023 melalui laman
https://bkd.sumbawabaratkab.go.id pada hari kerja, mulai pukul 08.00
s.d 16.00 WITA.

7. KETENTUAN LAIN-LAIN
a. Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat menghimbau kepada
seluruh masyarakat dan Peserta seleksi agar tidak mempercayai
pihak-pihak tertentu untuk mempermudah kelulusan sebagai
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan
Fungsional Tenaga Guru, Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
dan Jabatan Fungsional Tenaga Teknis Tahun 2023, dan
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat tidak bertanggungjawab
atas pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum
yang mengatasnamakan Panitia Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2023 yang
menjanjikan kelulusan bagi peserta seleksi;
LAMPIRAN II
RINCIAN KEBUTUHAN FORMASI, JENIS JABATAN, ALOKASI PPPK DAN UNIT PENEMPATAN
PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2023

KEBUTUHAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
UMUM KHUSUS DISABILITAS

1 AHLI MUDA-DOKTER SPESIALIS ANAK 2 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 2 0

2 AHLI MUDA-DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF 1 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
3 AHLI MUDA-DOKTER SPESIALIS BEDAH 2 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 2
4 AHLI MUDA-DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 2 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 2
5 AHLI MUDA-DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM 2 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 2
6 AHLI PERTAMA-ADMINISTRATOR KESEHATAN 7 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 7
7 AHLI PERTAMA-ADMINISTRATOR KESEHATAN 1 23112 PIUSKESMAS TALIWANG 1
8 AHLI PERTAMA-ADMINISTRATOR KESEHATAN 7 364 DINAS KESEHATAN KAB. SUMBAWA BARAT 7
9 AHLI PERTAMA-ADMINISTRATOR KESEHATAN 1 23110 PUSKESMAS JEREWEH 1
10 AHLI PERTAMA-APOTEKER 7 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 7
11 AHLI PERTAMA-APOTEKER 1 23110 PUSKESMAS JEREWEH 1
12 AHLI PERTAMA-APOTEKER 1 364 DINAS KESEHATAN KAB. SUMBAWA BARAT 1
13 AHLI PERTAMA-APOTEKER 2 23114 PUSKESMAS BRANG REA 2
14 AHLI PERTAMA-APOTEKER 3 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 2 1
15 AHLI PERTAMA-APOTEKER 2 23111 PUSKESMAS MALUK 2
16 AHLI PERTAMA -BIDAN 3 23114 PUSKESMAS BRANG REA 1 2
17 AHLI PERTAMA -BIDAN 2 23110 PUSKESMAS JEREWEH 2
18 AHLI PERTAMA -BIDAN 1 23111 PUSKESMAS MALUK 1
19 AHLI PERTAMA -BIDAN 4 23116 PUSKESMAS POTO TANO 4
20 AHLI PERTAMA -BIDAN 6 23109 PUSKESMAS TONGO 6
21 AHLI PERTAMA -BIDAN 2 23112 PUSKESMAS TALIWANG 2
22 AHLI PERTAMA -BIDAN 22 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 12 10
23 AHLI PERTAMA -BIDAN 14 23115 PUSKESMAS SETELUK 9 5
24 AHLI PERTAMA -BIDAN 2 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 2
25 AHLI PERTAMA-DOKTER 2 23116 PUSKESMAS POTO TANO 1 1
26 AHLI PERTAMA-DOKTER 2 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 1 1
27 AHLI PERTAMA-DOKTER 2 23109 PUSKESMAS TONGO 2
28 AHLI PERTAMA-DOKTER 1 23111 PUSKESMAS MALUK 1
29 AHLI PERTAMA-DOKTER 18 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 10 8
 KEBUTUHAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
UMUM KHUSUS DISABILITAS

30 AHLI PERTAMA-DOKTER 2 23112 PUSKESMAS TALIWANG 2

31 AHLI PERTAMA-DOKTER 1 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 1
32 AHLI PERTAMA-DOKTER 1 23115 PUSKESMAS SETELUK 1
33 AHLI PERTAMA-DOKTER 2 23114 PUSKESMAS BRANG REA 2
34 AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI 1 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
35 AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI 1 23109 PUSKESMAS TONGO 1
36 AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI 1 23115 PUSKESMAS SETELUK 1
37 AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI 1 23111 PUSKESMAS MALUK 1
38 AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI 1 23116 PUSKESMAS POTO TANO 1
39 AHLI PERTAMA-DOKTER GIGI 1 23112 PUSKESMAS TALIWANG 1
40 AHLI PERTAMA-EPIDEMIOLOG KESEHATAN 2 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1 1
41 AHLI PERTAMA-EPIDEMIOLOG KESEHATAN 1 23115 PUSKESMAS SETELUK 1
42 AHLI PERTAMA-FISIOTERAPIS 2 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1 1
43 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 2 23111 PUSKESMAS MALUK 1 1
44 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 2 23109 PUSKESMAS TONGO 1 1
45 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 2 23110 PUSKESMAS JEREWEH 1 1
46 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 1 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 1
47 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 1 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 1
48 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 3 23115 PUSKESMAS SETELUK 1 2
49 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 2 23116 PUSKESMAS POTO TANO 1 1
50 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 2 23114 PUSKESMAS BRANG REA 1 1
51 AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS 7 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 4 3
52 AHLI PERTAMA-PEMBIMBING KESEHATAN KERJA 1 364 DINAS KESEHATAN KAB. SUMBAWA BARAT 1
53 AHLI PERTAMA-PENATA ANESTESI 5 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 4 1
54 AHLI PERTAMA-PERAWAT 2 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 2
55 AHLI PERTAMA-PERAWAT 8 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 8
56 AHLI PERTAMA-PERAWAT 10 23112 PUSKESMAS TALIWANG 10
57 AHLI PERTAMA-PERAWAT 11 23109 PUSKESMAS TONGO 6 5
58 AHLI PERTAMA-PERAWAT 8 23116 PUSKESMAS POTO TANO 8
59 AHLI PERTAMA-PERAWAT 5 23111 PUSKESMAS MALUK 5
60 AHLI PERTAMA-PERAWAT 14 23114 PUSKESMAS BRANG REA 14
61 AHLI PERTAMA-PERAWAT 45 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 45
 KEBUTUHAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
UMUM KHUSUS DISABILITAS

62 AHLI PERTAMA-PERAWAT 18 23115 PUSKESMAS SETELUK 1 17

63 AHLI PERTAMA-PERAWAT 9 23110 PUSKESMAS JEREWEH 7 2
64 AHLI PERTAMA-PEREKAM MEDIS 4 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 4
65 AHLI PERTAMA-PEREKAM MEDIS 1 23115 PUSKESMAS SETELUK 1
66 AHLI PERTAMA-PEREKAM MEDIS 1 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 1
67 AHLI PERTAMA-PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 1 23109 PUSKESMAS TONGO 1
68 AHLI PERTAMA-PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 5 29495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 2 3
69 AHLI PERTAMA-TEKNISI ELEKTROMEDIS 1 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
70 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 4 23116 PUSKESMAS POTO TANO 1 3
71 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 1 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 1
72 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 5 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 5
73 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 2 23111 PUSKESMAS MALUK 2
74 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 3 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 1 2
75 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 2 23114 PUSKESMAS BRANG REA 1 1
76 AHLI PERTAMA-TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 5 23115 PUSKESMAS SETELUK 4 1
77 AHLI PERTAMA-TENAGA SANITASI LINGKUNGAN 1 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 1
78 AHLI PERTAMA-TENAGA SANITASI LINGKUNGAN 5 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 5
79 AHLI PERTAMA-TENAGA SANITASI LINGKUNGAN 1 2311O PUSKESMAS JEREWEH 1
80 AHLI PERTAMA-TERAPIS GIGI DAN MULUT 1 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
81 TERAMPIL-ASISTEN APOTEKER 2 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 2
82 TERAMPIL-ASISTEN APOTEKER 15 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 5 10
83 TERAMPIL-ASISTEN APOTEKER 1 23114 PUSKESMAS BRANG REA 1
84 TERAMPIL-ASISTEN APOTEKER 2 23116 PUSKESMAS POTO TANO 2
85 TERAMPIL-ASISTEN APOTEKER 2 23115 PUSKESMAS SETELUK 1 1
86 TERAMPIL-BIDAN 4 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 4
87 TERAMPIL-BIDAN 8 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 8
88 TERAMPIL-BIDAN 5 23111 PUSKESMAS MALUK 5
89 TERAMPIL-BIDAN 4 23109 PUSKESMAS TONGO 4
90 TERAMPIL-BIDAN 11 23114 PUSKESMAS BRANG REA 11
91 TERAMPIL-BIDAN 20 23112 PUSKESMAS TALIWANG 20
92 TERAMPIL-BIDAN 15 23115 PUSKESMAS SETELUK 15
93 TERAMPIL-BIDAN 13 23116 PUSKESMAS POTO TANO 13
 KEBUTUHAN
ALOKASI KODE
NO. JABATAN UNIT PENEMPATAN
PPPK FASKES
UMUM KHUSUS DISABILITAS

94 TERAMPIL-BIDAN 8 23110 PUSKESMAS JEREWEH 8

95 TERAMPIL-BIDAN 41 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 41
96 TERAMPIL-EPIDEMIOLOG KESEHATAN 1 23115 PUSKESMAS SETELUK 1
97 TERAMPIL-FISIOTERAPIS 1 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
98 TERAMPIL-NUTRISIONIS 2 23115 PUSKESMAS SETELUK 2
99 TERAMPIL-NUTRISIONIS 7 23114 PUSKESMAS BRANG REA 7
100 TERAMPIL-NUTRISIONIS 1 23116 PUSKESMAS POTO TANO 1
101 TERAMPIL-NUTRISIONIS 5 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 5
102 TERAMPIL-NUTRISIONIS 2 23109 PUSKESMAS TONGO 2
103 TERAMPIL-NUTRISIONIS 1 23111 PUSKESMAS MALUK 1
104 TERAMPIL-OKUPASI TERAPIS 1 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
105 TERAMPIL-PERAWAT 12 23115 PUSKESMAS SETELUK 1 11
106 TERAMPIL-PERAWAT 6 23110 PUSKESMAS JEREWEH 3 3
107 TERAMPIL-PERAWAT 3 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 3
108 TERAMPIL-PERAWAT 11 23116 PUSKESMAS POTO TANO 5 6
109 TERAMPIL-PERAWAT 3 23109 PUSKESMAS TONGO 2 1
110 TERAMPIL-PERAWAT 14 23114 PUSKESMAS BRANG REA 7 7
111 TERAMPIL-PERAWAT 17 23112 PUSKESMAS TALIWANG 6 11
112 TERAMPIL-PERAWAT 9 23111 PUSKESMAS MALUK 4 5
113 TERAMPIL-PERAWAT 8 23108 PUSKESMAS SEKONGKANG 6 2
114 TERAMPIL-PERAWAT 41 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 30 11
115 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 1 23109 PUSKESMAS TONGO 1
116 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 3 23116 PUSKESMAS POTO TANO 3
117 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 8 28495 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 6 2
118 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 7 23114 PUSKESMAS BRANG REA 7
119 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 2 23115 PUSKESMAS SETELUK 2
120 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 1 23110 PUSKESMAS JEREWEH 1
121 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 3 23113 PUSKESMAS BRANG ENE 3
122 TERAMPIL-PEREKAM MEDIS 3 23112 PUSKESMAS TALIWANG 3
123 TERAMPIL-PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 1 23109 PUSKESMAS TONGO 1
124 TERAMPIL-PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 2 23115 PUSKESMAS SETELUK 2
125 TERAMPIL-PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 4 23116 PUSKESMAS POTO TANO 1 3
LAMPIRAN III
RINCIAN KEBUTUHAN FORMASI, JENIS JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN, ALOKASI PPPK DAN UNIT PENEMPATAN
PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2023

KEBUTUHAN
ALOKASI SYARAT SERTIFIKAT PENAMBAHAN
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN BOBOT
PPPK NILAI KOMPETENSI TEKNIS DISABILIT
UMUM KHUSUS
AS

S-1 ADMINISTRASI PUBLIK; S-1 ILMU PEMERINTAHAN; S-1
1 AHLI PERTAMA-ANALIS KEBIJAKAN
EKONOMI PEMBANGUNAN
S-1 ADMINISTRASI PUBLIK; S-1 ILMU PEMERINTAHAN; S-1
2 AHLI PERTAMA-ANALIS KEBIJAKAN
EKONOMI PEMBANGUNAN
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN Sertifikasi Kompetensi Analis Kebijakan
1 1
SUMBAWA BARAT Level 6 yang diterbitkan oleh Lembaga
Sertifikasi Profesi (LSP) yang mendapatkan 25%
lisensi dan rekognisi dari Badan Nasional
2 BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT 2
Sertifikasi Profesi

S-1 ILMU PERTANIAN; S-1 ILMU PANGAN; S-1 ILMU GIZI/GIZI

3 AHLI PERTAMA-ANALIS KETAHANAN PANGAN MASYARAKAT; S-1 TEKNOLOGI PANGAN; S-1 TEKNOLOGI HASIL 1 DINAS KETAHANAN PANGAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT 1
PERTANIAN; S-1 TEKNOLOGI PERTANIAN
S-1 AGROBISNIS; S-1 AGROTEKNOLOGI; S-1
AGROEKOTEKNOLOGI; S-1 AGROINDUSTRI; S-1 AGRONOMI; S-
4 AHLI PERTAMA-ANALIS PASAR HASIL PERTANIAN 1 DINAS PERTANIAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT 1
1 BUDIDAYA PERTANIAN; S-1 TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN; S-
1 TEKNOLOGI PERTANIAN
AHLI PERTAMA-ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK; S-1 MANAJEMEN SUMBER
5 1 BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT 1
APARATUR DAYA MANUSIA; S-1 TEKNIK INFORMATIKA
AHLI PERTAMA-ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK; S-1 MANAJEMEN SUMBER
6 1 DINAS PERHUBUNGAN 1
APARATUR DAYA MANUSIA; S-1 TEKNIK INFORMATIKA
7 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 2 DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN 2

8 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KESEHATAN 1

9 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA 1

10 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT 1

11 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG 1

12 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 1

13 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 1
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KELUARGA BERENCANA
14 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 1
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
15 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT 1

16 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK 1

17 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KOPERASI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1

18 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERHUBUNGAN 1

19 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS SOSIAL 1

20 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN 1

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN

21 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 1
SUMBAWA BARAT
22 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH 1

23 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU 1

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH DAN PENELITIAN

24 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 1
PENGEMBANGAN
25 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS LINGKUNGAN HIDUP 1

26 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
27 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 SEKRETARIAT DAERAH 1

28 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERIKANAN 1

29 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 PELAKSANA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH 1
 KEBUTUHAN
ALOKASI SYARAT SERTIFIKAT PENAMBAHAN
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN BOBOT
PPPK NILAI KOMPETENSI TEKNIS DISABILIT
UMUM KHUSUS
AS

30 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 1

31 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERTANIAN 1

32 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 2 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA 2

33 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PARIWISATA PEMUDA DAN OLAHRAGA 1

34 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KETAHANAN PANGAN 1

35 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 1

36 AHLI PERTAMA-ARSIPARIS S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 INSPEKTORAT 1

Sertifikat kompetensi metodologi pelatihan
kerja level 3 yang diterbitkan oleh Badan
20% 1
Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dengan
masa berlaku 3 tahun terakhir
S-1 ILMU TEKNIK DAN REKAYASA; S-1 DESAIN DAN MEDIA; D-
Memiliki sertifikat kompetensi keahlian
37 AHLI PERTAMA-INSTRUKTUR IV ILMU TEKNIK DAN REKAYASA; D-IV DESAIN DAN MEDIA; S-1 1 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KKNI minimal Level 1 yang dikeluarkan oleh
ILMU EKONOMI
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
25%
(BNSP)/Lembaga sertifikasi profesi yang
telah mendapat lisensi BNSP yang berlaku 3
tahun terakhir

Sertifikasi Kompetensi Kerja Bidang

Kebudayaan (bidang permuseuman, nilai
budaya, cagar budaya, kesejarahan,
S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI; S-1 PENDIDIKAN KIMIA; S-1
kesenian atau perfilman) yang diterbitkan
38 AHLI PERTAMA-PAMONG BELAJAR PENDIDIKAN EKONOMI; S-1 PENDIDIKAN SEJARAH; S-1 2 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, SPNF SKB BOTO 25% 2
oleh Lembaga Sertifikasi (LSP) bidang
PENDIDIKAN SOSIOLOGI
kebudayaan yang mendapatkan lisensi dari
Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP)
yang masih berlaku saat pendaftaran

Sertifikasi Kompetensi Kerja Bidang

Kebudayaan (bidang perumusan, Nilai
Budaya, Cagar Budaya, Kesejarahan,
kesenian, atau Perfilman) yang diterbitkan
S-1 SEJARAH; S-1 FILSAFAT; S-1 SENI RUPA; S-1 SENI TARI; S-
39 AHLI PERTAMA-PAMONG BUDAYA 2 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) 2
1 KRIYA SENI; S-1 SENI PERTUNJUKAN
bidang Kebudayaan yang mendapatkan
lisensi dari Badan Nasional Sertifikasi
Profesi (BNSP) yang masih berlaku surat
saat pendaftaran

Sertifikat Kompetensi Pekerja Sosial yang

S-1 PEKERJAAN SOSIAL; D-IV PEKERJAAN SOSIAL; S-1 diterbitkan Lembaga Sertifikasi Profesi
40 AHLI PERTAMA-PEKERJA SOSIAL 3 DINAS SOSIAL 25% 3
KESEJAHTERAAN SOSIAL; D-IV KESEJAHTERAAN SOSIAL (LSP)/Lembaga Sertifikasi Profesi Pekerja
Sosial (LSPS) yang masih berlaku
S-1 BUDIDAYA PERTANIAN; S-1 PENGOLAHAN HASIL
AHLI PERTAMA-PENGAWAS MUTU HASIL PERTANIAN; S-1 TEKNOLOGI HASIL PERTANIAN; S-1 TEKNIK
41 1 DINAS PERTANIAN 1
PERTANIAN HASIL PERTANIAN; D-IV PERTANIAN; S-1 TEKNOLOGI
PERTANIAN
ANKAPIN/ATKAPIN yang diterbitkan oleh
25% 2
D-IV PERIKANAN; S-1 TEKNOLOGI HASIL PERIKANAN; S-1 Kementerian Perhubungan
AHLI PERTAMA-PENGELOLA PRODUKSI MANAJEMEN SUMBER DAYA PERIKANAN; D-IV TEKNOLOGI Sertifikat bidang perikanan yang diterbitkan
42 2 DINAS PERIKANAN
PERIKANAN TANGKAP PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN; S-1 PEMANFAATAN SUMBER oleh Lembaga Sertifikasi Profesi Kelautan
DAYA PERIKANAN 25%
dan Perikanan atau BNSP dengan masa
berlaku 3 tahun
AHLI PERTAMA-PENGENDALI DAMPAK S-1 TEKNIK LINGKUNGAN; S-1 KIMIA; S-1 BIOLOGI; S-1 TEKNIK
43 2 DINAS LINGKUNGAN HIDUP 1 1
LINGKUNGAN PERTAMBANGAN
 KEBUTUHAN
ALOKASI SYARAT SERTIFIKAT PENAMBAHAN
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN BOBOT
PPPK NILAI KOMPETENSI TEKNIS DISABILIT
UMUM KHUSUS
AS
AHLI PERTAMA-PENGENDALI ORGANISME
44 S-1 HAMA PENYAKIT TUMBUHAN; S-1 BIOLOGI 1 DINAS PERTANIAN 1
PENGGANGGU TUMBUHAN
S-1 KESEJAHTERAAN SOSIAL; S-1 ILMU KESEJAHTERAAN
SOSIAL; S-1 ADMINISTRASI BISNIS; S-1 EKONOMI; S-1 ILMU
AHLI PERTAMA-PENGGERAK SWADAYA
45 EKONOMI; S-1 HUKUM; S-1 ILMU HUKUM; S-1 3 DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA 3
MASYARAKAT
ADMINISTRASI NEGARA; S-1 PSIKOLOGI; S-1 ILMU
KOMUNIKASI; S-1 MANAJEMEN EKONOMI
AHLI PERTAMA-PENYULUH PERINDUSTRIAN DAN S-1 HUKUM; S-1 ILMU HUKUM; S-1 TEKNIK INDUSTRI; D-IV
46 2 DINAS KOPERASI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1 1
PERDAGANGAN TEKNIK INDUSTRI

1). Sertifikasi Kompetensi Penyuluh Sosial,

2) Sertifikasi Kompetensi Pekerja Sosial;
atau, 3) Sertifikasi Penyelenggaraan
Kesejahteraan Sosial : a. Pendamping PKH,
b. Pendamping Rehabilitasi Sosial, c. Tenaga
S-1 PEKERJAAN SOSIAL; D-IV PEKERJAAN SOSIAL; S-1 Kesejahteraan Sosial Masyarakat (TKSM), d.
47 AHLI PERTAMA-PENYULUH SOSIAL 3 DINAS SOSIAL 25% 3
KESEJAHTERAAN SOSIAL; D-IV KESEJAHTERAAN SOSIAL Penyuluh Sosial Mesyarakat (Pensosnas);
atau, e. Taruna Siaga Bencana (Tagana)
yang diterbiatkan oleh Lemabaga Sertifkasi
Penyuluh Profesi (LSP)/Lembaga Sertifikasi
Profesi Penyuluh Sosial (LSPS)/instansi
Pembina yang masih berlaku

48 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA 1

49 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN 1

50 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 1

51 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH 1

52 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS LINGKUNGAN HIDUP 1

53 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 2 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 2

54 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERIKANAN 1

55 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 1

56 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERTANIAN 1

57 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS SOSIAL 1

58 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS KOPERASI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH DAN PENELITIAN
59 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 8 6 2
PENGEMBANGAN
60 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERHUBUNGAN 1

61 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH 1

62 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 INSPEKTORAT 1

63 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK 1

64 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1

65 AHLI PERTAMA-PERENCANA S-1 SEMUA JURUSAN; D-IV SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERIUMAHAN DAN PERMUKIMAN 1

66 AHLI PERTAMA-PERISALAH LEGISLATIF S-1 ILMU HUKUM; S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK/NEGARA 1 SEKRETARIAT DPRD 1
AHLI PERTAMA-PRANATA HUBUNGAN
67 S-1 ILMU KOMUNIKASI 1 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 1
MASYARAKAT
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
68 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
69 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS LINGKUNGAN HIDUP 1
KOMPUTER
 KEBUTUHAN
ALOKASI SYARAT SERTIFIKAT PENAMBAHAN
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN BOBOT
PPPK NILAI KOMPETENSI TEKNIS DISABILIT
UMUM KHUSUS
AS
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
70 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PERTANIAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
71 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS SOSIAL 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
72 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
73 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PARIWISATA PEMUDA DAN OLAHRAGA 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
74 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS KOPERASI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
75 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
76 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS KETAHANAN PANGAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
77 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
78 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
79 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
80 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 PELAKSANA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
81 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
82 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
83 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 2 DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 2
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
84 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 BADAN PENDAPATAN DAERAH 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
85 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
86 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
87 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
88 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
89 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PERHUBUNGAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
90 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 INSPEKTORAT 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
91 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
92 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
93 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS PERIKANAN 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
94 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 1
KOMPUTER
S-1 INFORMATIKA; S-1 SISTEM INFORMASI; S-1 ILMU
95 AHLI PERTAMA-PRANATA KOMPUTER 1 SEKRETARIAT DPRD 1
KOMPUTER
96 AHLI PERTAMA-PUSTAKAWAN S-1 ILMU PERPUSTAKAAN 3 DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN 3
 KEBUTUHAN
ALOKASI SYARAT SERTIFIKAT PENAMBAHAN
NO. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN BOBOT
PPPK NILAI KOMPETENSI TEKNIS DISABILIT
UMUM KHUSUS
AS

Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan

bidang pemadan kebakaran dan
25% 20
penyelamatan yang ditandatangai oleh
Pejabat Kemendagri

Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan

bidang pemadanm kebakaran dan
97 PEMULA-PEMADAM KEBAKARAN SMA/SEDERAJAT 20 DINAS PEMADAM KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN penyelamatan yang ditandatangani oleh 12,5%
minimal skeretaris daerah
provinsi/kabupaten/kota
Jenis sertifikat lain dibidang
penanggulangan kebakaran dan
penyelamatan yang ditandatangani oleh 5%
kepala lembaga penyelenggara pendidikan
dan pelatihan
98 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERHUBUNGAN 1

99 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 1

100 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 INSPEKTORAT 1

101 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 1

102 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT TALIWANG 1

103 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS PERTANIAN 1

104 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 2 BADAN PENDAPATAN DAERAH 2

105 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT POTO TANO 1

106 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT BRANG ENE 1

107 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT JEREWEH 1

108 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 2 BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA 2

109 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 2 DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN 2

110 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT MALUK 1

111 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS KETAHANAN PANGAN 1

112 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT SEKONGKANG 1

113 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 1

114 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 CAMAT BRANG REA 1

115 TERAMPIL-ARSIPARIS D-III SEMUA JURUSAN 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL 1

116 TERAMPIL-ARSIPARIS
117 TERAMPIL-PAMONG BUDAYA
118 TERAMPIL-PARAMEDIK VETERINER
119 TERAMPIL-PENGAWAS BIBIT TERNAK
120 TERAMPIL-PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR
D-III SEMUA JURUSAN 1 BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH 1
Sertifikasi Kompetensi Kerja Bidang
Kebudayaan (bidang perumusan, Nilai
Budaya, Cagar Budaya, Kesejarahan,
kesenian, atau Perfilman) yang diterbitkan
D-III KRIYA SENI; D-III SENI PERTUNJUKAN; D-III SENI TARI; D-
2 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) 25% 2
III SENI TEATER
bidang Kebudayaan yang mendapatkan
lisensi dari Badan Nasional Sertifikasi
Profesi (BNSP) yang masih berlaku surat
saat pendaftaran
sertifikast kompetensi paramedik veteriner
yang masih berlaku dikeluarkan oleh
D-III KESEHATAN HEWAN 2 DINAS PERTANIAN 25% 2
Lembaga Sertifikasi Profesi atas nama
Badan Nasional Standard Profesi (BNSP)
Sertifikat kompetensi inseminator yang
D-III BUDIDAYA PETERNAKAN 2 DINAS PERTANIAN masih berlaku yang dikeluarkan oleh 25% 2
Lembaga Sertifikasi Profesi
D-III PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR 2 DINAS PERHUBUNGAN 2
 LAMPIRAN IV
JADWAL SELEKSI PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA GURU, JABATAN FUNGSIONAL
TENAGA KESEHATAN DAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS TAHUN 2023

No Kegiatan Jadwal
19 September s.d 3 Oktober
1 Pengumuman Seleksi
2023
20 September s.d 9 Oktober
2 Pendaftaran Seleksi
2023
20 September s.d 12Oktober
3 Seleksi Administrasi
2023

4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 13 s.d 16 Oktober 2023

5 Masa Sanggah 17 s.d 19 Oktober 2023

6 Jawab Sanggah 17 s.d 21 Oktober 2023

7 Pengumuman Pasca Sanggah 20 s.d 26 Oktober 2023

8 Penarikan data final 27 s.d 29 Oktober 2023

30 Oktober s.d 2 November

9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi
2023
Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan
10 3 s.d 6 November 2023
Tempat Seleksi Kompetensi
8 November s.d 2 Desember
11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi
2023
Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Teknis 13 November s.d 4
12
Tambahan Desember 2023
28 November s.d 7
13 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi
Desember 2023

14 Pengumuman Kelulusan 4 s.d 13 Desember 2023

14 Desember 2023 s.d 12

15 Pengisian DRH NI PPPK
Januari 2024
13 Januari s.d 11 Februari
16 Usul Penetapan NI PPPK
2024
LAMPIRAN V
CONTOH FORMAT : SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja :

masih melaksanakan tugas sebagai …………………. di ………… dan yang

bersangkutan melamar sebagai ………….. di ……………… sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Nama Jabatan,

(TTD)
Stempel
unit kerja

(Nama Pejabat)
Nip. ……………
LAMPIRAN VI
FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA (diketik komputer)

KOP UNIT INSTANSI/SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas 2 tahun secara terus menerus (bagi Non ASN Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Teknis) sebagai …………………. Selama…… tahun…..
bulan, terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal
…………………., berkinerja baik dan bekerja sampai dengan saat ini

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………… 2023

Nama Jabatan,

(TTD)
Stempel
unit kerja

(Nama Pejabat)
Nip. ……………
LAMPIRAN VII
FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK FORMASI PPPK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA GURU,
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DAN FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS
(diketik komputer)

…………., …………….……….. 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Sumbawa Barat
Perihal : Permohonan diangkat menjadi di-
Pegawai Pemerintah dengan Taliwang
Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Sumbawa Barat
Tahun 2023

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Keterangan Aktif Bekerja;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling rendah 3 (tiga) tahun yang
ditandatangani oleh Kepala Sekolah; *)
9. Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling rendah 2 (tiga) tahun secara terus-
menerus yang ditandatangani oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat
Administrator/Kepala Rumah Sakit/Kepala Puskesmas/Kepala Unit; **)
10. Surat Keterangan Sehat;
11. Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas;
12. Surat Pernyataan Disabilitas;
13. Sertifikat.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga

Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

e-Materai TTD
Rp.10.000

(Nama Pelamar)

*) Bagi pelamar yang saat ini bekerja di sekolah negeri;

**) Bagi pelamar yang saat ini bekerja di pelayanan Kesehatan instansi pemerintah
dan yang bekerja di kantor/unit instansi pemerintah.
LAMPIRAN VIII
FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT (diketik komputer)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPPK, prajurit TNI, anggota
Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPPK, prajurit TNI, anggota
kepolisian Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat.

…………., ……………………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-materai
Rp.10.000 TTD

(Nama Pelamar)
LAMPIRAN IX
FORMAT SURAT PERNYATAAN DISABILITAS (diketik komputer)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Penyandang Disabilitas ……. (diisi
dengan jenis dan derajat disabilitasnya)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.

…………, ………..……………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-Materai
Rp. 10.000 TTD

(Nama Pelamar)