BUPATI KUPANG

PENGUMUMAN
NOMOR : BU.800/ /BKPSDM/IX/2023

TENTANG
PENERIMAAN SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 546 Tahun 2023 Tanggal 20 Juli 2023 tentang
Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini diumumkan bahwa
Pemerintah Kabupaten Kupang memberikan kesempatan bagi pencari kerja dengan
latar belakang pendidikan sesuai alokasi formasi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2023 untuk mengikuti
Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dengan ketentuan
sebagai berikut :

I. FORMASI

Alokasi Formasi sejumlah 1.507 dengan rincian :

A. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Teknis dan

Kesehatan berjumlah 691 Formasi dengan rincian sebagai berikut :
1. Tenaga Kesehatan : 619 formasi
2. Tenaga Teknis : 72 formasi

B. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Guru

berjumlah 816 Formasi dengan rincian sebagai berikut :
1. Tenaga Guru Kelas : 255 formasi
2. Tenaga Guru Mata Pelajaran : 549 formasi
3. Tenaga Guru Bimbingan & Konseling : 12 formasi

(Catatan : Jenis Jabatan Kualifikasi Pendidikan, Alokasi Formasi, dan Unit

Kerja Penempatan sebagaimana terlampir pada Lampiran I).

II. PERSYARATAN

A. PERSYARATAN UMUM PPPK

1. Warga Negara Indonesia;

2. Mempunyai Kualifikasi Pendidikan, Kecakapan, Keahlian dan
Ketrampilan yang diperlukan sesuai jabatan/formasi yang dibutuhkan;
 3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
4. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran
seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
5. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang
dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;
7. Tidak Berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik atau terlibat
politik praktis;
9. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
10. Pelamar yang berasal dari pelamar penyandang disabilitas harus
memenuhi ketentuan tambahan sebagai berikut:
a. melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya; dan
b. menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-
hari dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan
dilamar.
11. Setiap Pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi
Pemerintah dan 1 (satu) formasi jabatan.

B. PERSYARATAN KHUSUS UNTUK PPPK FUNGSIONAL TEKNIS DAN

KESEHATAN

1. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

2. Pelamar harus memenuhi persyaratan Usia paling rendah 20 (dua
puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh tujuh) tahun dengan
memperhatikan masa perjanjian kerja pada jabatan yang akan dilamar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
3. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikat keahlian tertentu
yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan
yang mempersyaratkan. Ketentuan sertifikat keahlian tertentu
sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokasi Republik Indonesia Nomor 650 Tahun
2023 tanggal 13 September 2023 tentang Persyaratan Wajib Tambahan
dan Setifikasi Kompetensi sebagai Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi
Teknis Dalam Pengadaan PPPK Untuk jabatan Fungsional;
4. Khusus Jabatan Fungsional Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan bukan internship sesuai jabatan yang dilamar serta
masih berlaku pada saat pelamaran, dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku yang tertulis pada STR kecuali Jabatan tertentu sesuai Surat
Edaran Dirjen Tenaga Kesehatan Nomor PT.01.03/F/1365/2023 tanggal
 20 Juni 2023 tentang Persyaratan Kualifikasi Pendidikan dan Surat
Tanda Registrasi (STR) Dalam Rangka Pengadaan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun
2023.
5. Kriteria Pelamar Khusus
a. Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II) yang terdaftar dalam
pangkalan data (database) eks THK-II pada Badan Kepegawaian
Negara dan melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja saat
mendaftar.
b. Tenaga non Aparatur Sipil Negara (Tenaga non ASN) yang melamar
pada instansi pemerintah tempat bekerja saat mendaftar dan
memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-
menerus pada instansi pemerintah yang dilamar, dibuktikan dengan
surat keterangan bekerja yang ditandatangani oleh pimpinan unit
kerja.
6. Kriteria Pelamar Umum
a. Setiap Pelamar wajib memiliki pengalaman dibidang kerja yang
relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar pada saat mendaftar;
b. Setiap Pelamar wajib memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua)
tahun pada jenjang terampil dan ahli pertama;
c. Pengalaman kerja dibuktikan dengan surat keterangan bekerja yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.

C. PERSYARATAN KHUSUS UNTUK PPPK JABATAN FUNGSIONAL GURU

1. Pelamar pada seleksi PPPK Jabatan Fungsional Guru Tahun Anggaran

2023 wajib memiliki kualifikasi pendidikan dengan jenjang paling rendah
Sarjana (S-1) atau Diploma Empat (D-IV) sesuai dengan persyaratan
jabatan dan/atau sertifikat pendidik dengan merujuk pada Surat Edaran
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor
2901/B/HK.04.01/2023 tanggal 24 Mei 2023 tentang Kualifikasi
Akademik dan Sertifikat Pendidik dalam Pendaftaran Seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru
Tahun 2023;
2. Pelamar harus memenuhi persyaratan Usia paling rendah 20 (dua
puluh) tahun dan paling tinggi 59 (lima puluh sembilan) tahun pada
saat pendaftaran;
3. Kriteria Pelamar Khusus:
a. Pelamar Prioritas (P1) adalah peserta yang memenuhi nilai ambang
batas pada seleksi PPPK JF guru tahun 2021 dan belum pernah
dinyatakan lulus pada seleksi PPPK JF guru periode sebelumnya;
b. Eks THK-II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) eks THK-
II pada Badan Kepegawaian Negara (BKN);
c. Guru non ASN di sekolah negeri adalah guru non ASN di sekolah
negeri yang terdaftar di Data Pokok Pendidikan (Dapodik)
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi dan
memiliki masa kerja paling rendah 3 (tiga) tahun.
 4. Kriteria Pelamar Umum:
a. Lulusan Pendidikan Profesi Guru (PPG) yang terdaftar pada
pangkalan data (database) kelulusan pendidikan profesi guru di
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi; dan
b. Guru yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
5. Bagi Pelamar Prioritas (P1) WAJIB membuat akun, mendaftar ulang,
mengunggah dokumen persyaratan dan mengakhiri pendaftaran
sebagaimana tertera pada Tata Cara Pendaftaran;
6. Dalam hal pelamar seleksi PPPK JF guru tahun anggaran 2023 berstatus
sebagai penyandang disabilitas, berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Penyandang disabilitas rungu tidak dapat melamar ke kebutuhan
PPPK pada JF guru bahasa indonesia atau JF guru bahasa inggris;
b. penyandang disabilitas daksa tidak dapat melamar ke kebutuhan
PPPK pada JF guru pendidikan jasmani, olah raga, dan kesehatan;
c. penyandang disabilitas netra tidak dapat melamar ke kebutuhan
PPPK pada JF guru seni budaya keterampilan.

III. PERSYARATAN DOKUMEN

Dokumen persyaratan yang dipersiapkan dan diunggah melalui website

https://sscasn.bkn.go.id yakni wajib dokumen asli, terlihat dan terbaca
dengan jelas dengan cara di scan kemudian di unggah pada tahap unggah
dokumen di SSCASN dengan ukuran dan format berkas sesuai dengan
ketentuan yang terdapat pada aplikasi yang terdiri dari :
a. Asli Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Kupang Cq. Kepala
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Kupang, yang diketik dan dibubuhi e-materai Rp. 10.000,-
sesuai format terlampir;
b. Asli Surat Pernyataan 5 (Lima) Poin yang diketik dan dibubuhi e-
materai Rp. 10.000,- sesuai format terlampir;
c. Asli KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman data
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
d. Asli Ijasah sesuai kualifikasi pendidikan;
e. Asli Transkrip Nilai sesuai Kualifikasi Pendidikan;
f. Asli Surat Tanda Registrasi bagi Tenaga Kesehatan sesuai dengan
keahliannya;
g. Asli Sertifikat Pendidik bagi Tenaga Pendidik yang memiliki;
h. Asli Sertifikat Kompetensi bagi Tenaga Teknis sesuai dengan
keahliannya;
i. Pas Foto terbaru dengan pakaian formal dan berlatarbelakang warna
merah (posisi menghadap kedepan tanpa kacamata);
j. Dokumen pendukung lainnya (persyaratan formasi khusus
disabilitas, Akreditasi Program Studi/ Jurusan pada saat kelulusan,
Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, Fotocopy sah SK
Pengangkatan).
IV. TATA CARA PENDAFTARAN

Untuk Panduan Pendaftaran dan penggunaan Materai Elektronik (e-

materai) yang lebih lengkap dapat dilihat pada Buku Panduan Pendaftaran
CASN 2023 yang tersedian pada website https://sscasn.bkn.go.id mengunduh
buku panduan pendaftaran. Langkah-langkah pendaftaran secara umum dan
garis besar adalah sebagai berikut :
1. Pengumuman lowongan formasi Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun
2023 dapat dilihat pada website https://sscasn.bkn.go.id dan
https://s.id/seleksi-pppk-kabkupang;
2. Sebelum melakukan pendaftaran pelamar wajib membaca degan cermat
semua petunjuk teknis tentang prosedur pendaftaran yang terdapat dalam
website;
3. Pelamar wajib memiliki surat elektronik (e-mail) yang masih aktif,
mempersiapkan NIK, Nomor Kartu Keluarga, atau NIK Kepala Keluarga
yang tercantum pada Kartu Keluarga Pelamar;
4. Pelamar membuat Akun SSCASN pada website https://sscasn.bkn.go.id
secara online terlebih dahulu menggunakan NIK yang terintegrasi dengan
data Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
5. Pelamar mendaftar dan mengunggah dokumen persyaratan secara online
melalui website https://sscasn.bkn.go.id;
6. Apabila pelamar tidak bisa mendaftar terkait NIK dan Nomor Kartu
Keluarga agar menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai
KTP pelamar;
7. Khusus untuk pelamar yang memiliki Disabilitas, silahkan menandai jenis
Disabilitas yang dimiliki lalu isi link video unggah sesuai dengan
persyaratan. Video dapat diunggah melalui website video streaming
Youtube atau Google Drive/Dropbox/Onedrive/dsb (Pastikan video di set
publik agar bisa dilihat oleh panitia);
8. Lakukan pemilihan jenis pengadaan yang akan dilamar, apakah akan
melamar sebagai PPPK Guru atau PPPK Non Guru (Teknis dan Kesehatan);
9. Sebelum mengakhiri pendaftaran, pastikan data diri, formasi yang dilamar
dan dokumen unggah sudah benar sebelum melakukan finalisasi
pendaftaran pada halaman Resume.
10. Setelah pendaftaran diakhiri, pelamar tidak akan bisa melakukan
perubahan data lagi dan kesalahan data akan menjadi tanggung jawab
pelamar;
11. Jika Pelamar telah berhasil melakukan pendaftaran ke Portal SSCASN
2023, selanjutnya harus mencetak Kartu Informasi Akun sebagai bukti
bahwa pelamar telah mendaftar ke Portal SSCASN 2023;

V. SELEKSI ADMINISTRASI

Seleksi administrasi berdasarakan hasil verifikasi dokumen yang diunggah pada

website: https://sscasn.bkn.go.id seleksi administrasi dilaksanakan dengan :
1. Meneliti kebenaran antara pengisian formulir pendaftaran hasil
registrasi peserta dengan bukti dokumen yang diunggah, termasuk
jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dilamar dan apabila tidak sesuai
maka akan dinyatakan gugur;
2. Meneliti kelengkapan dokumen lamaran beserta lampiran-lampirannya
sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan. Dan apabila dokumen
 lamaran beserta lampirannya tidak lengkap serta tidak sesuai dengan
syarat-syarat yang ditetapkan maka dinyatakan gugur;
3. Termasuk dalam tahapan ini adalah meneliti seluruh keabsahan lampiran
antara lain : KTP, Legalisir Ijazah dan Transkrip kesesuaian ijasah dengan
kualifikasi pendidikan yang dilamar serta dokumen lainnya, apabila tidak
sesuai akan dinyatakan gugur;
4. Seleksi Administrasi hanya dilakukan bagi pelamar yang sudah
mengakhiri pendaftaran pada SSCASN. Bagi pelamar yang belum
mengakhiri pendaftaran sampai batas waktu pendaftaran, maka data
pendaftaran tidak akan terekam di panitia;
5. Hasil dari tahapan seleksi administrasi akan diumumkan setelah tahapan
pendaftaran selesai;
6. Bagi pelamar yang Memenuhi Syarat (MS), dapat mengikuti tahapan
selanjutnya yang mengikuti ujian seleksi berbasis Computer Assisted Test
(CAT);
7. Bagi pelamar yang Tidak Memenuhi Syarat, dapat mengajukan sanggahan
paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi diumumkan.
Sanggahan dapat diajukan melalui SSCASN;
8. Panitia instansi dapat menerima atau menolak alasan sanggahan yang
diajukan pelamar;
9. Panitia instansi dapat menerima alasan sanggahan dalam hal kesalahan
bukan berasal dari pelamar;
10. Dalam hal alasan sanggahan diterima, panitia seleksi instansi
mengumumkan ulang hasil seleksi administrasi paling lama 7 (tujuh) hari
sejak berakhirnya waktu pengajuan sanggah.

VI. PELAKSANAAN SELEKSI DAN PENYAMPAIAN HASIL SELEKSI

Jadwal, Tempat Pelaksanaan dan Hasil Seleksi Kompetensi serta informasi

lainnya akan disampaikan melalui website SSCASN https://sscasn.bkn.go.id
dan portal https://s.id/seleksi-pppk-kabkupang.

VII. JADWAL PELAKSANAAN

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Pengumuman Seleksi 19 s/d 03 Oktober 2023

2 Pendaftaran Seleksi 20 September s/d 09 Oktober 2023
3 Seleksi Administrasi 20 September s/d 12 Oktober 2023
4 Pengumuman Hasil Seleksi 13 s/d 16 Oktober 2023
Administrasi
5 Masa Sanggah 17 s/d 19 Oktober 2023
6 Jawab Sanggah 17 s/d 21 Oktober 2023
7 Pengumuman Pasca Sanggah 20 s/d 26 Oktober 2023
8 Penarikan Data Final 27 s/d 29 Oktober 2023
9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 30 Oktober s/d 02 November 2023
10 Pengumuman Daftar Peserta, Waktu 03 s/d 06 November 2023
dan Tempat Seleksi Kompetensi
11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 08 November s/d 02 Desember 2023
12 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 13 November s/d 04 Desember 2023
Teknis Tambahan
 13 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 28 November s/d 07 Desember 2023
14 Pengumuman Kelulusan 04 s/d 13 Desember 2023
15 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember 2023 s/d 02 Januari
2024
16 Usul Penetapan NI PPPK 13 Januari s/d 11 Februari 2023

VIII. LAIN -LAIN

Dalam proses pendaftaran Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun 2023 berlaku ketentuan
sebagai berikut :

1. Keputusan Panitia Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian

Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2023 tidak
dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak;
2. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan
administrasi ditemukan adanya pemalsuan dokumen dan
ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai
sanksi sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku serta secara
otomatis dianggap gugur;
3. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi
dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
4. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada melalui portal
https://s.id/seleksi-pppk-kabkupang;
5. Panitia membuka jalur pelayanan pengaduan/permasalahan tentang
Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2023 melalui Menu Pengaduan pada
portal https://s.id/seleksi-pppk-kabkupang.
6. Dalam hal peserta seleksi dikemudian hari terbukti ditemukan dokumen
yang diunggah tidak sesuai dengan persyaratan pada saat proses seleksi
dan sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi serta mendapatkan
persetujuan Nomor Induk Pegawai (NIP), maka akan dibatalkan status
kepegawaiannya;
7. Seluruh tahapan pelaksaan Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran
2023 tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun;

LAMPIRAN I : FORMASI
LAMPIRAN II : FORMAT SURAT LAMARAN
LAMPIRAN III : FORMAT SURAT PERNYATAAN
LAMPIRAN IV : FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Oelamasi, 18 September 2023

BUPATI KUPANG,

KORINUS MASNENO
 LAMPIRAN I FORMASI
(TENAGA GURU, TENAGA TEKNIS DAN TENAGA KESEHATAN)
LAMPIRAN II FORMAT SURAT LAMARAN

……….., …………………….
Nomor : --- Kepada
Lampiran : … ( ….. ) berkas Yth. Bupati Kupang
Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi di –
PPPK Kabupaten Kupang Oelamasi
Tahun 2023

Dengan Hormat,

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Sesuai Ijasah)
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : (Sesuai KTP)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

berkas sebagai berikut :
1. Kartu/Tanda bukti pendaftaran PPPK Guru/ Non Guru Tahun 2023
yang diperoleh pada saat pendaftaran online;
2. Surat Lamaran;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
4. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
5. Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy Transkrip yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Surat Akreditasi Program Studi/ Jurusan pada saat
kelulusan;
8. Surat Keterangan Pengalaman Kerja oleh Pimpinan Unit Kerja;
9. Surat Keterangan Dokter (bagi penyandang Disabilitas);

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatian Bapak

saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-materai

…….( nama pelamar )……..

Catatan : Kelengkapan berkas lamaran disesuaikan dengan dokumen yang di

unggah pada SSCASN
LAMPIRAN III

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (Sesuai Ijasah)
Tempat & Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat : (Sesuai KTP)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

……., ……………….
Yang membuat pernyataan,

(e-materai & ttd)

…….( nama pelamar )…….

LAMPIRAN IV

(kop unit kerja)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Telah bekerja pada instansi yang kami pimpin terhitung sejak …(tgl/bln/thn)….
hingga …(tgl/bln/thn)…. dengan masa kerja selama …….. tahun yang dibuktikan
dengan SK Pengangkatan sebagaimana terlampir pada Surat Keterangan ini.

Selama menjadi pegawai/karyawan, Saudara ……………(nama pelamar)……………

telah menunjukkan prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang tinggi serta tidak
pernah melakukan hal-hal yang merugikan bagi ………(diisi nama unit kerja)..……

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………….., …………………….
Yang membuat keterangan,

(ttd)

…..( nama pimpinan unit kerja )…..

Jabatan