SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP :
2. NIK KTP :
3. NPWP :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan Struktural / Fungsional :
9. Pangkat / Golongan :
10. Instansi / Dinas / Lembaga :
11. Masa Kerja Golongan :
12. Gaji Pokok Sekarang :
13. Alamat Tempat Tinggal / No. HP :
14. Pekerjaan Suami / Isteri :
15. Alamat Instansi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya menyampaikan susunan keluarga sebagai berikut:

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami, Anak
No Pekerjaan/Sekolah (Suami, AK,
Tanggungan Lahir Kawin AT, AA)
1
2
3
4
5

Jumlah anak seluruhnya (….) orang, yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebanyak (….)
orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang–Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kuala Kapuas, …………………… 2023

Mengetahui,
Atasan Langsung, Yang menerangkan

………………………………. ………………………………
NIP. …………………………. NIP. …………………………

Keterangan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat