KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Jabatan : Kepala
Tempat Tugas :

Menyatakan dengan sesungguhnya sehubungan dengan pengajuan data untuk pengusulan

sekaligus pembayaran Tambahan Penghasilan PNS bulan ....... 2020 dilingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi Aceh atas nama:

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Jabatan : Guru
Mata Pelajaran :
Tempat Tugas :

Dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data yang kami ajukan tersebut sesuai kriteria untuk mendapatkan Tambahan
Penghasilan guru dan sesuai dengan Juknis Pembayaran yang dikeluarkan Dirjen
GTK Kemdikbud Tahun 2020.
2. Data yang kami ajukan tersebut memenuhi syarat untuk menerima Tambahan
Penghasilan guru sesuai dengan bahan administrasi yang dibuat masing-masing
guru dan dana ditransfer lansung ke rekening guru masing-masing oleh Dinas
Keuangan Provinsi Aceh.
3. Berdasarkan absen hadir elektronik/absen manual bahwa yang bersangkutan
memenuhi syarat kehadiran untuk mendapatkan Tambahan Penghasilan.
4. Apabila data usul dan pembayaran ini tidak memenuhi syarat yang telah ditentukan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan seperlunya.

.........., tgl – bulan – 2020

Kepala ............
Materai 6000

Nama
NIP.