01

DOKUMEN
PENGAJUAN CALON PENERIMA
TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD
SEMESTER 2 (JULI – DESEMBER 2020)

KEPADA :
YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY
MELALUI KEPALA BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
CQ. KEPALA SEKSI KESHARLINDUNG
JALAN CENDANA 9 YOGYAKARTA

SMA/SMK/SLB :
NPSN :
ALAMAT :
TELEPON :
 01.1

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Menyatakan bahwa :

1. Data individu sebagaimana terlampir adalah benar dengan data yang telah
diinput dalam Dapodikdasmen. Apabila terdapat kesalahan data yang
terdampak pada proses penetapan SKTP Semester 2 Tahun Anggaran
2020, akan menjadi tanggung jawab mutlak calon penerima Tunjangan
Profesi Guru yang bersangkutan;
2. Guru calon penerima Tunjangan Profesi Guru telah sedang melaksanakan
tugas mengajar nomor : ................................., tanggal ................. dengan
jumlah rombel sesuai dengan peraturan yang berlaku;
3. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam
penyaluran Tunjangan Profesi Guru (TPG) bersedia mengembalikan paling
lambat 7 hari kalender setelah tanggal yang tertera dalam rekening BPD
DIY;
4. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dan pengembalian
kelebihan bayar tahun 2020.
5. Guru Hadir di sekolah setiap hari kerja dan menyampaian dokumen cuti
paling lambat 7 hari kerja, setelah pengusulan.

...................., …… Juli 2020

Kepala…………………..

..................................
NIP
 01.2
NO URUT
SESUAI
ABJAD

DATA INDIVIDU GURU/KEPALA SEKOLAH

A. Data Pribadi
1. Nama (tanpa gelar) :
2. Tempat,Tgl lahir :
3. Golongan : (Per Maret 2020)
4. Masa Kerja : (maksimal 1 Juli 2020)
5. NIP/ Jabatan :
6. NUPTK :
7. Satminkal :
8. No. Wa :

B. Data Kenaikan Gaji Berkala (KGB)

Maka kepada yang bersangkutan diberikan kenaikan gaji berkala hingga

memperoleh :
8.Gaji Pokok baru : Rp. 3.305.700,-
9.Dalam golongan : III/a
10.Berdasarkan masa kerja : 16 tahun 0 bulan
11.Mulai tanggal : 01 Agustus
Keterangan :
Kenaikan gaji berikutnya : 01 Agustus 2021 (jika memenuhi syarat)
Ybs. Adalah pegawai : PNS pada Seksi Sekolah Menengah
Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga
Daerah Istimewa Yogyakarta

C. Data Rekening BPD DIY

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individu guru yang ditulis

adalah benar dan sesuai dengan Dapodikdasmen, serta tidak mengajukan
Tambahan Penghasilan. Apabila dalam penyaluran tunjangan Profesi Guru
tahun 2020 terdapat kelebihan bayar, maka saya bersedia mengembalikan
kelebihan pembayaran paling lambat 7 hari setelah tanggal yang tertera di
buku rekening BPD DIY

....................., Juli 2020

Materai
6000

.....................................
 02

DOKUMEN
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA CALON PENERIMA
TAMBAHAN PENGHASILAN (TAMSIL) PNSD SEMESTER 2
( JULI - DESEMBER 2020)

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY
MELALUI KEPALA BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
CQ. KEPALA SEKSI KESHARLINDUNG
JL. CENDANA 9 YOGYAKARTA

SMA/SMK/SLB ………………………………….…………………..
NPSN :………………………….Email :…………………………….
ALAMAT ………………………………………………………………
TELEPON …………………………………………………….……….
 02.1
DAFTAR CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU
SEMESTER 2 TAHUN ANGGARAN 2020

No Nama *) NIP JJM

Induk Non Induk
1.
2.
dst

……………, Juli 2020

Kepala Sekolah,

…………………………

Catatan :
*) Diurutkan berdasarkan abjad
 02.2
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB …………………..

Menyatakan :
1. Bahwa semua data individual ini adalah benar dan sama dengan data yang diinput
dalam Dapodikdasmen;
2. bahwa semua data individual ini adalah benar dan apabila ada terjadi kesalahan data
yang berdampak proses penetapan Surat Keputusan Penerima Tambahan
Penghasilan semester 2 (Juli – Desember) Tahun anggaran 2020 menjadi
tanggungjawab mutlak calon penerima tambahan penghasilan yang bersangkutan;
3. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar berdasarkan SK Pembagian
Tugas Mengajar No. …….. tanggal …………….. dengan jumlah rombel sesuai
dengan peraturan yang berlaku;
4. Beban mengajar tatap muka di sekolah Induk minimal 12 jam;
5. Berstatus PNS yang menduduki jabatan fungsional guru;
6. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam penyaluran
Tambahan Penghasilan, guru yang bersangkutan bersedia mengembalikan dengan
penuh tanggung jawab, paling lambat 7 hari setelah tanggal yang tertera di buku
rekening BPD DIY;
7. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam pengembalian kelebihan
bayar.
……………, Juli 2020

Kepala Sekolah,

Meterai
6000

…………………………
NIP.
 02.3
No Urut
berdasarkan
IDENTITAS DATA INDIVIDUAL abjad

1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. NIP :
5. Pangkat/Gol :
6. PTK *) : Guru
7. Ijasah terakhir :
8. Jurusan :
9. Mata Pelajaran :
10. NUPTK :
11. Sudah dinyatakan Lulus LPTK *) : sudah / belum
12. Sekolah Induk :
13. Jumlah Jam Mengajar (JJM) :
di Sekolah Induk
14. No. Rekening Bank :
15. Nama Bank : Bank BPD DIY
16. Nama Cabang/Capem :
17. An. Rekening :
18. No. HP/WA/ :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah benar
dan telah masuk dalam Dapodikdasmen Tahun 2021, serta tidak
mengajukanTunjangan Profesi Guru.Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
yang berakibat pada kelebihan penyaluran Tambahan Penghasilan Guru Tahun 2020, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkan dengan mengembalikan kelebihan pembayaran
Tambahan Penghasilan Guru paling lambat 7 hari setelah tanggal yang tertera di buku
rekening BPD DIY.

…………………., Juli 2020

Meterai 6000 dan

Tanda tangan

………………………………….
Ket . *) : Coret yang tidak perlu NIP.
 02.4

Foto copy
Foto SK. PNS dan SK Pangkat terakhir PNS
 02.5

IDENTITAS REKENING
CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU

1. No. Rekening Bank :

2. Nama Bank :Bank BPD DIY
3. Nama Cabang/Capem :
4. An. Nama :
5. No. HP/WA/ :

FOTO COPY
REKENING BPD DIY

(ditempel disini)

Catatan: FOTO COPY REKENING BPD DIY HARUS JELAS