PROPOSAL

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN 2023

Di buat oleh:

MADRASAH DINIYAH
……………………………………………………………….
…………………………………………
SIDOARJO
 KOP
LEMBAGA / SEKOLAH

Sidoarjo, Januari 2023

Kepada
Nomor : Yth. : Bapak Bupati Sidoarjo
Sifat : Melalui Dinas Pendidikan
Lampiran : Kabupaten Sidoarjo
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di
Bosda Madin dan Insentif Guru
Swasta Tahun 2023

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan Mutu layanan Pendidikan di

Lembaga / Sekolah kami, dengan ini kami mengajukan permohonan Bantuan
Operasional Sekolah Daerah untuk Madrasah Diniyah / Insentif Guru
melalui Program Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru
Swasta. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK Kemenkumham
2. Foto Copy Ijin Operasional (min terdaftar 3 tahun)
3. Foto Copy Rekening Bank Jatim atas nama lembaga/Sekolah
4. Foto Copy KTP Kepala Sekolah / Madrasah
5. Data siswa / warga belajar
6. Data Guru Calon penerima insentif
7. Foto Copy Rekening Guru Calon penerima insentif
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Lembaga/Sekolah
Materai Rp.6.000,-

________________
 DAFTAR NAMA SANTRI
MADRASAH DINIYAH TINGKAT…………………………
TAHUN PELAJARAN : ……….. / ……….

DAN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2013

Nama Madin : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………….
Kelas : (disi kelas Madin)

Jenis Nomor
Tempat Tanggal Kelas
No Nama Santri Kelamin Induk Nama Orang Tua Alamat Rumah
Lahir Lahir
L P Siswa Formal Madin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sidoarjo, Januari 2023

Kepala Madrasah Diniyah

……………………………

Catatan:
1. Usia maksimal santri tingkat Ula/Awwaliyah 15 tahun dan Tingkat wustho maksimal 19 tahun.
2. Data Santri dan Guru disetorkan dalam bentuk softcopy (Format Excel) dan hardcopy.
DAFTAR NAMA GURU
 MADRASAH DINIYAH TINGKAT ………………
TAHUN PELAJARAN : ……….. / ……….
N GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2012

Nama Madin : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………….

JENIS
PENDIDIKAN NO. REKENING BANK
NO NAMA PENERIMA KELAMI MENGAJAR ALAMAT PENERIMA NIK / NO KTP NAMA MADIN
TERAKHIR JATIM
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sidoarjo ………………………, 2023

Kepala Madrasah Diniyah

……………………………
Catatan :
Data Guru Wajib di lampiri Foto Copy KTP dan Rekening
 SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 dan UU
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) serta Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami sebagai Penerima Hibah/Bantuan Program Bantuan Operasional Daerah (BOSDA)
untuk Madrasah Diniyah tahun 2023 bertanggungjawab terhadap penggunaan dana
tersebut sesuai dengan Buku Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Daerah (BOSDA)
untuk Madrasah Diniyah dan Perundang – undangan yang berlaku.
2. Kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengganti kerugian Negara yang
timbul akibat penyalahgunaan dana Bantuan Operasional Daerah (BOSDA) untuk
Madrasah Diniyah yang kami lakukan dan untuk kemudian menyetorkan ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup, untuk
kemudian dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, Januari 2023

Kepala Madrasah Diniyah

Materai Rp. 10.000

………………………….
 PENTING

Setiap lembaga wajib menyetorkan softcopy ke korcam

berupa:
1. Daftar Santri dalam bentuk EXCEL (Usia maksimal santri
tingkat Ula/Awwaliyah 15 tahun dan Tingkat wustho maksimal
19 tahun.)
2. Daftar Guru dalam bentuk EXCEL dg Rasio pengajuan 15
Santri Untuk 1 guru
3. SK Menkumham dalam bentuk PDF
4. Piagam pendirian/Ijin operasional terbaru lembaga dalam
bentuk PDF
5. Foto Copy KTP Guru dalam bentuk PDF