‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬

YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO

Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299

Nomor : 011/S-05/YAS/PPAM/IX/2022 Sidoarjo, 10

September 2022
Lampiran : 1 (satu) bandel
Sifat : Penting
Hal : Pengajuan Permohonan Bantuan Pembangunan
Ruang Belajar Pesantren

Kepadal Yth :
Yth. Direktur Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian
Agama Cq. Direktur Pendidikan
Diniyah dan Pondok
Pesantren
Di
Jakarta

Sehubungan rencana pembangunan

Ruang Belajar Pesantren Ponpes Al
Muayyad, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : K. ABDULLOH ACHMAD

Alamat : Wates RT 03/01 Kedensari
Tanggulangin SDA
Jabatan : Pengasuh
Nomor HP. : 081330576699

Dengan ini bermaksud Mengajukan

Permohonan Bantuan Pembangunan
Ruang Belajar Pesantren Ponpes Al
Muayyad dengan dokumen persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian, atas perhatian dan

kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

Pengasuh
K. ABDULLOH
ACHMAD
 ‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬
YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR PESANTREN PONPES AL MUAYYAD
TAHUN ANGGARAN 2022

HARGA
JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT SATUAN
(Rp) (Rp)
I. PEKERJAAN PONDASI
1.1. Pekerjaan Persiapan
1.1.1. Pembersihan Lapangan 100,0000 M2 14.000,00 1.400.000,00
1.1.2. Pemasangan Bouplank/Pengukuran 125,0000 M2 34.693,02 4.336.627,98
1.1.3. Pengadaan Air Kerja 1,0000 Ls 4.500.000,00 4.500.000,00
1.1.4. Pembuatan Gedung Semen dan Alat 10,0000 M2 543.475,40 5.434.754,00
15.671.381,98

1.2. Pekerjaan Galian Dan Urugan

1.2.1. Galian Tanah Biasa 1 Meter 25,0000 M3 36.800,00 920.000,00
1.2.2. Galian Tanah Biasa 2 Meter 0,0000 M3 48.320,00 0,00
3
1.2.3. Galian Tanah Biasa 3 Meter 10,0000 M 67.620,00 676.200,00
1.2.4. Galian Tanah Keras 1 Meter 0,0000 M3 57.440,00 0,00
1.2.5. Galian Tanah Cadas 1 Meter 0,0000 M3 115.000,00 0,00
3
1.2.6. Galian Tanah Lumpur 1 Meter 0,0000 M 75.800,00 0,00
1.2.7. Urugan Kembali Galian 20,0000 M3 17.640,00 352.800,00
1.2.8. Pemadatan Tanah 0,0000 M3 46.000,00 0,00
1.949.000,00

1.3. Pemasangan Pondasi Batu Kali

1.3.1. Urugan Pasir Bawah Pondasi 28,0000 M3 121.200,00 3.393.600,00
1.3.2. Pasangan Pondasi Batu Kosong 16,0000 M3 398.370,00 6.373.920,00
1.3.3. Pasangan Pondasi Batu Kali 30,2200 M3 693.109,60 20.945.772,11
30.713.292,11

II. PEKERJAAN BETON

2.1. Beton Bertulang
2.1.1. Sloof 15/20 2,1200 M3 8.327.047,45 17.653.340,59
2.1.2. Pekerjaan Pondasi Plat 60,0000 M3 2.225.949,42 133.556.965,41
2.1.2. Kolom 15/15 0,0000 M3 15.148.037,99 0,00
3
2.1.3. Kolom 15/20 0,4300 M 12.946.028,90 5.566.792,42
2.1.8. Kolom 40 x 50 1,5500 M3 8.590.620,83 13.315.462,28
2.1.25. Balok 15 x 20 0,5600 M3 12.946.028,90 7.249.776,18
3
2.1.39. Balok 25 x 45 1,2200 M 8.145.451,06 9.937.450,29
 2.1.9. Plat Beton 4,1100 M3 1.764.309,65 7.251.312,66
2.1.10. Ring Balok 0,0000 M3 4.254.004,34 0,00
3
2.1.11. Tangga 0,1200 M 5.404.920,74 5.404.920,74
199.936.020,58
2.2. Beton Tak Bertulang
2.2.1. Beton Cor 1 : 2 : 3 2,4200 M3 608.653,60 1.472.941,71
1.472.941,71

III. PEKERJAAN DINDING

3.1. Dinding
2.2.1. Pasangan Dinding Batubata (1:4) 50,2200 M3 89.585,20 4.498.968,74
2.2.2. Pasangan Dinding Batubata (1:2) 260,0000 M3 96.719,96 25.147.189,60
29.646.158,34
3.2. Kusen
2.3.1. Kusen Pintu dan Jendela 0,4200 M3 4.282.875,00 1.798.807,50
1.798.807,50

IV. PEKERJAAN KAP DAN ATAP

4.1. Kap dan Rangka Atap
4.1.1.. Balok Dinding 8/12 0,1400 M3 23.177,50 3.244,85
4.1.2. Pekerjaan Kuda-Kuda 1,4400 M3 3.389.215,00 4.880.469,60
4.1.3. Pekerjaan Rangka Atap 85,0000 M3 45.170,00 3.839.450,00
4.1.4. Pekerjaan Listplank 3/25 200,0000 M3 45.810,00 9.162.000,00
4.1.5. Gording 8/12 0,5500 M3 1.526.120,96 839.366,53
4.1.6. Talang 5,4400 M' 544.951,33 2.964.535,25
21.689.066,23
4.2. Atap
4.2.1. Pemasangan Atap 68,0000 M2 58.890,80 4.004.574,40
4.2.2. Pemasangan Perabung 13,0000 M3 135.523,41 1.761.804,30
5.766.378,70

V. PEKERJAAN PLAFOND
5.1. Balok Plafond
5.1.1. Rangka Plafon 225,0000 M2 59.201,43 13.320.321,43
13.320.321,43
5.2. Memasang Plafond
5.2.1. Memasang Plafond Gypsum 175,0000 M2 110.064,67 19.261.316,67
5.2.2. Memasang Lis Plafond 115,0000 14.659,20 1.685.808,00
20.947.124,67

VI. PEKERJAAN PLASTERAN

6.1. Plasteran
6.1.1. Plasteran Dinding (1:2) 600,0000 M2 44.791,30 26.874.777,60
6.1.2. Plasteran Dinding (1:4) 175,0000 M2 41.178,96 7.206.318,00
 6.1.3. Aian 256,0000 M2 10.102,48 2.586.235,65
36.667.331,25
6.2. Turap Porslen
6.2.1. Pasangan Turap Porslent 0,0000 M2 171.025,64 0,00
0,00

VII. PEKERJAAN LANTAI

7.1. Urugan Bawah Lantai
7.1.1. Urugan Pasir 10,5500 121.200,00 1.278.660,00
1.278.660,00
7.2. Pasangan Lantai
7.2.1. Pasangan Lantai Kramik 33 x 33 250,0000 M2 177.757,22 44.439.306,00
7.2.2. Pasangan Lantai Kramik 20 x 20 29,0000 M2 199.107,22 5.774.109,50
50.213.415,50

VIII. PEKERJAAN PINTU DAN

JENDELA
8.1. Pintu dan Jendela
8.1.1. Pasangan Pintu 25,0000 Bh 680.800,00 17.020.000,00
8.1.2. Pasangan Jendela kaca 4,5000 M2 379.029,17 1.705.631,25
18.725.631,25
8.2. Kaca
8.2.1. Pasangan Kaca Tebal 15 mm 30,0000 M2 122.588,00 3.677.640,00
3.677.640,00
8.3. Penggantung/Kunci
8.3.1. Pasangan Engsel Pintu 15,0000 Bh 32.120,00 481.800,00
8.3.3. Pasangan Kunci Taman Antik 0,0000 Bh 183.760,00 0,00
1.445.400,00

IX. PEKERJAAN PENGECATAN

9.1. Mendempul dan Mrnggosok Kayu 26,5064 M2 11.772,00 312.033,34
9.2. Mengecat Kayu Baru 100,0000 M2 25.028,00 2.502.800,00
9.3. Mengecat Tembok Baru 120,0000 M2 19.189,80 2.302.776,00
5.117.609,34

X. PEK. INSTALASI DAN SANITASI

10,1 Listrik
10.1.1 Pemasangan Listrik Baru 1,0000 Ls 16.219.200,00 16.219.200,00
16.219.200,00
10.2
Sanitair dan Instalasi Air
.
10.2.1. Pemasangna Kloset Jongkok 0,0000 Bh 823.440,00 0,00
10.2.2. Pemasangan Kloset Duduk 1,0000 Bh 2.411.550,00 2.411.550,00
10.2.3. Pemasangan Floor Draine 0,0000 Bh 32.500,00 0,00
10.2.4. Pemasangan Bak Cuci Piring 0,0000 Bh 351.480,00 0,00
 10.2.5. Pemasangan Wastafel 1,0000 Bh 1.347.720,00 1.347.720,00
10.2.6. Pem. Pipa Air Ø 3" Per M' 25,0000 M' 120.370,00 3.009.250,00
10.2.7. Pem. Pipa Air Ø 3/4" AW Per M' 40,0000 M' 33.604,00 1.344.160,00
10.2.8. Pem. Pipa Air Ø 1/2" AW Per M' 27,0000 M' 26.660,00 719.820,00
10.2.9. Pem. Kran Air Ø 3/4" atau 1/2" 3,0000 Bh 53.850,00 161.550,00
8.994.050,00

XI. PEK. PERLENGKAPAN LUAR

11,1 Rabat Beton (1:3:5) 10,0000 925.606,40 9.256.064,00
11,2 Bak Kontrol 1,5000 531.897,20 797.845,80
11,3 Septictank 1,0000 1.822.644,58 1.822.644,58
11,4 Resapan 1,0000 2.874.015,26 2.874.015,26
14.750.569,64

REKAPITULASI RAB
PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR PESANTREN TAHUN 2022
PONDOK PESANTREN AL MUAYYAD
JENIS PEKERJAAN HARGA PEKERJAAN
R
I. PEKERJAAN PONDASI 48.333.674,09
p

R
II. PEKERJAAN BETON 201.408.962,30
p

R
III. PEKERJAAN DINDING 31.444.965,84
p

R
III. PEKERJAAN KAP DAN ATAP 27.455.444,94
p

R
IV. PEKERJAAN PLAFOND 34.267.446,10
p

R
V. PEKERJAAN PLASTERAN DAN ACIAN 36.667.331,25
p

R
VI. PEKERJAAN LANTAI 51.492.075,50
p

R
VII. PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA 23.848.671,25
p

R
VIII. PEKERJAAN PENGECATAN 5.117.609,34
p

R
IX. PEK. INSTALASI DAN SANITASI 25.213.250,00
p

R
X. PEK. PERLENGKAPAN LUAR 14.750.569,64
p

R
JUMLAH 500.000.000,23
p
Jadi Biaya yang dibutuhkan adalah Seratus Lima Ratus Juta
Rupiah
Rp. 500.000.000,00
Terbilang : Lima Ratus Juta Rupiah

Mengetahui,
Pengasuh Ponpes Al Muayyad Ketua UP2KB

K. ABDULLOH ACHMAD ZAENAL ABIDIN

 ‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬
YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299

KEPUTUSAN PENGASUH PONDOK PESANTREN AL MUAYYAD

NOMOR : 011/PPAM/SK-03/IX/2022

TENTANG
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG
BELAJAR PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2022
Menimbang a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola keuangan dan
kegiatan Bantuan Pembangunan Ruang Belajar Pesantren Tahun
Anggaran 2022, perlu dibentuk Unit Pengelola Keuangan dan
Kegiatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Pengasuh Pondok
Pesantren Al Muayyad Tentang Unit Pengelola Keuangan dan
Kegiatan Bantuan Pembangunan Ruang Belajar Pesantren Tahun
Anggaran 2022;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2019 tentang Pesantren

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 191 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6406a;
2. Peraturan Menteri Agama Nomor 30 Tahun 2020 tentang
Pendirian dan Penyelenggaraan Pesantren (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1432);
3. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
B-1705/DJ.I/Dt.I.V/HM 01/07/2020 Tahun 2022 Tentang
Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren Tahun Anggaran 2022.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan Bantuan
Pembangunan Asrama Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2022
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Unit Pelaksana Keuangan dan Kegiatan mempunya tugas menata

kelolakan keuangan, melaksanakan kegiatan pembangunan, dan
melaporkan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren tahun
Anggaran 2022

KETIGA : Keputusan ini berlau sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada Tanggal 09 September 2022
Pengasuh
Ponpes Al Muayyad

K. ABDULLOH ACHMAD
 ‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬
YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENGASUH PONPES AL MUAYYAD
NOMOR : 011/PPAM/SK-03/IX/2022

UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR

PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2022

NO NAMA JABATAN

1 ZAENAL ABIDIN KETUA

2 SYAIFUDDIN LATIF SEKRETARIS

3 IFFAH MUNFARIDAH BENDAHARA

4 LUKMAN FIRMANSYAH ANGGOTA

5 M. SYAHIDIL HAFIDZ ANGGOTA

6 ABDUL CHALIM ANGGOTA

Pengasuh
Ponpes Al Muayyad

K. ABDULLOH ACHMAD
 ‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬
YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENGASUH PONPES AL MUAYYAD
NOMOR : NOMOR : 010/PPAM/SK-02/VIII/2022

UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN KEGIATAN BANTUAN

PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
 TAHUN ANGGARAN 2022

NO NAMA JABATAN

1 ZAENAL ABIDIN KETUA

2 SYAIFUDDIN LATIF SEKRETARIS

3 IFFAH MUNFARIDAH BENDAHARA

4 LUKMAN FIRMANSYAH ANGGOTA

5 M. SYAHIDIL HAFIDZ ANGGOTA

6 ABDUL CHALIM ANGGOTA

Pengasuh
Ponpes Al Muayyad

K. ABDULLOH ACHMAD

‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬

YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299
 SURAT PERNYATAAN KE8EDlAAN MENERIMA BANTUAN

Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al Muayyad

Alamat Pesantren : Jl. Masjid Darussalam RT 03/01 Kedensari Tg.
Angin
Bentuk Bantuan : Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp. 150.000.000,00 (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pengasuh Pondok Pesantren Al

Muayyad, Penerima Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya bersedia
menerima Bantuan dan menggunakannya sesuai Petunjuk Teknis.

Sidoarjo, 09 Agustus 2022

Pengasuh
Ponpes Al Muayyad

K. ABDULLOH ACHMAD
 SURAT PERNYATAAN KE8EDlAAN MENERIMA BANTUAN

Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al Muayyad

Alamat Pesantren : Jl. Masjid Darussalam RT 03/01 Kedensari Tg.
Angin
Bentuk Bantuan : Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp. 150.000.000,00 (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pengasuh Pondok Pesantren Al

Muayyad, Penerima Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya bersedia
menerima Bantuan dan menggunakannya sesuai Petunjuk Teknis.

Sidoarjo, 09 Agustus 2022

Pengasuh
Ponpes Al Muayyad

K. ABDULLOH ACHMAD
 ‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬
YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA {SPTJB)

Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al Muayyad

Alamat Pesantren : Jl. Masjid Darussalam RT 03/01 Kedensari Tg.
Angin SDA
Bentuk Bantuan : Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp150.000.000,00 (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pengasuh Pondok Pesantren Al

Muayyad, Penerima Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami
bayarkan kepada pihak yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran
belanja / pembayaran yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh Aparat Pengawas Fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, 09 Agustus 2022

Ketua UPK2B

UST. ZAENAL ABIDIN

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA {SPTJB)

Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al Muayyad

Alamat Pesantren : Jl. Masjid Darussalam RT 03/01 Kedensari Tg.
Angin SDA
Bentuk Bantuan : Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren
Tahun Anggaran 2022
Nilai Bantuan : Rp150.000.000,00 (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Yang bertandatangan di bawah ini Pengasuh Pondok Pesantren Al

Muayyad, Penerima Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
Tahun Anggaran 2022, menyatakan bahwa saya :
4. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami
bayarkan kepada pihak yang berhak menerima;
5. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran
belanja / pembayaran yang telah dilaksanakan;
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh Aparat Pengawas Fungsional Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, 09 Agustus 2022

Ketua UPK2B

UST. ZAENAL ABIDIN

 ‫مؤسسة المؤيد سيدووارجو‬
YAYASAN AL MUAYYAD SIDOARJO
Akte Notaris : Kemenkumham Nomor AHU-06030.50.10.2014
Sekretariat : Jl. Masjid Darusalam RT 03/1 Kedensari Tanggulangin Sidoarjo 61272 HP : 081330576699,
085257012299
 LAPORAN PRESTASI PEKERJAAN
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PON
DOK
PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2022

Nilai Pekerjaan Persentase

No Jenis Pekerjaan
(Rp.) Prestasi
Pekerjaan
1 Biaya bahan bangunan Rp. 50% atau lebih
2 Biaya tukang Rp. 50% atau lebih
3 Biaya lain -lain Rp. 50 OZo atau lebih
50*Z atau
lebih

.(diisi tg/, bin, t/zn)

Pimpinan Pesantren Ketua UPK2 B,

. ... .. (diisi noma Pesantren) (drier menu Pesa ntren!

.. .......(Nama Jelas| .. . . . . . . .| Nama kelas)

-36-
 'ayat 8:Berita Acara fierah
Terima

KOP PESANTREN

(DENCIAN ALAMAT LENGKAP}

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR............. (dffsf nomor
surat

Pada hari ini ......(diisf nama flan), tanggal......(diisi zongga§, bulan

......(dffsi nama Bzzfon), tahuzz ......(di/si ta/zun), bertempat dt......(difsi
••**• •e R•ñ hang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama ...........(di/si nama efos)
Alamat.................(aia‹ alamat dari nama yang tertulis)
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pesantren.

........................................................................................{diisi
nomn Pesantren! yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama .......\diisi nnmn PPE)
NIP...................(diisi NIP PPf}
Jabatan :........ (diisijnbntan PPE)
Alamat : ........!diisi alamat PPE

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat

Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian
pekerjaan berupa Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren sesuai dengan 8urat Keputusan nomor .......... !
diisi nomor Sf} Dan Pe anjian Ke asama nomor (diisi nomor
PeJnnyinn Keyn Snmn).

2. PIHAK PERTAMA telah menerima dana Bantuan dari PIHAK

KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, dengan
rincian sebagai aerikut:
a. iJumlah totnl dana yang telah diterima : Rp3O0.OOO.000,00 (tiga
ratus juta rupiah).
 -
37-

b. Jumlah total dana yang

dipergunakan :
dana yang dipergunak.an) ......... \diis i total
c. Jumlah total sisa dana
sisa da rts yong telah d@erpuno/can)
6. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran
dana Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
sebesar {Diisi tolat dana yang diperpunnknn) telah
disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke
kas negara sebesar .......... !diisi lotus sisn dnnn ynnq tefnh
diperpunnknn) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan

sebenarnya dan ditandatangani oleh para pihak pada hari ini
dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai
io.0oo

.. mama pihak ......(nama piftay BGAZU]

KEDUA)
 — 38 —

Fomiat 9: Confoh Laporan Pertnnppunqinwnbnn Zinntunn

Pembangunan. Asrama Pondok Pesantren.

KOP PESANTREN
(DENGAN ALAMAT LENGKAP}

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK
PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Pesantren : ............... (drier nnmn Pesantren\

Alamat Pesantren ............... : !diisi nfomnt Pesantren]

Dengan ini Pimpinan Pesantren ............cdii:st mms &snntren),

Penerima Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
Tahun Anggaran fl022, menyampaikan laporan
pertanggungjawaban Bantuan sebagai berikut:

1. Laporan Penggunaan Dana Bantuan

a. Dana bantuan yang diterima:
Rp.,. ................!disezuaik:as jumlah dona pump diterima).
b. Dana bantuan yang dipergunakan :
Rp... ................(disesuniLon Jmltifi dana yang dipunoknn).
c. Sisa dana bantuan:
Rp... ................(disesuaikan jumlah sisn dana yany
digunak:an)
2. Prestasi pekerjaan Bantuan Asrama Pondok Pesantren Tahun
Anggaran 2022 telah mencapai 100 % berdasarkan Petunjuk
Teknis dan Pe anjian Ke;jasama (bukti foto/film sebagaimana
terlampir).
3. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan
Pembangunan Asrama Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2022
kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas
Fungsional.

Demikian laporan pertanggung|awaban ini kami buat dengan

sebenar- benarnya dan penuh tanggung]awab.

.........\diisi tp/, bfn, tfzn)

Pimpinan Pesantren ... ...(homo kelas)

... . (diisi nnmn
Pesantren)
Ketua UPK2B,
......... diisi nama
Pe:santren)

.........(Nama kelas)