PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pendopo Tegalkalong Telp (0261) 201237 Fax. (0261) 2012337

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

PESERTA DIDIK PAUD (TK/KB)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2022

Pada hari ini …..…………. tanggal ……………………bulan ……………….. tahun dua ribu
dua puluh dua telah dilaksanakan verifikasi Peserta Didik PAUD (TK/KB) bertempat
di………… …………………….. yang dilaksanakan oleh :

Nama : …………………………………………………………………………….
NIP. : …………………………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

Nama Satuan Pendidikan Yang di Verifikasi :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………………….
NPSN : …………………………………………………………………………….
Nama Kepsek :……………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
Dusun RT/RW : ……………………………………………………………………………
Desa / Kel : ……………………………………………………………………………
Kecamatan :…………………………………………………………………………….
Kabupaten : Sumedang Provinsi Jawa Barat
Jumlah Peserta Didik : ………. Orang, (Daftar Nama Peserta didik terlampir)

Demikian Berita Acara Verifikasi Peserta Didik PAUD Tahun Pelajaran 2022/2023 ini dibuat,
sebagai bahan pendataan Peserta Didik PAUD yang ada di lingkungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Sumedang.

Sumedang, Agustus 2022

Petugas Verifikasi
Kepala Sekolah, Pengawas TK / Penilik PAUD

…………………………………….. …………………………………..
NIP. ……………………..
 KELOMPOK BERMAIN TERATAI
Alamat: Dsn. Cibogo RT 02 RW 06 Desa Raharja
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

SURAT PERNYATAAN
KEPALA SEKOLAH PAUD (TK,KB)
ATAS VERIFIKASI PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN
2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………….……………
Jabatan : Kepala Sekolah (TK,KB)
Nama Sekolah : ………………………………………………………………….……………
NPSN : ………………………………………………………………….……………
Alamat : ………………………………………………………………….……………
Jumlah PD : …… Orang,

Dengan ini menyatakan :

1. bertanggungjawab atas kebenaran Data Peserta didik terdaftar;
2. Sanggup mematuhi peraturan yang telah ditetapkan pada Juknis DAK Non Fisik BOSP PAUD
Tahun 2023
3. Sanggup menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila data Peserta didik tidak sesuai dan
tidak benar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dalam
keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : …………………………..
Pada Tgl : …………………………..

Yang membuat pernyataan,

Materaai
Rp.6000

…………………………………..

Terlampir :
1. Poto Copy Ijin Operasional Sekolah
2. Poto Copy Rekening An Sekolah
3. Dafar Nama Peserta Didik
 PAKTA INTEGRITAS/
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
VERIFIKASI CALON PENERIMA BOSP PAUD
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
:-
Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas Penyaluran Dana Alokasi Khusus
(DAK) Non Fisik BOSP PAUD Tahun 2023, Dengan ini, menyatakan :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas Verifikasi penerima Dana
Alokasi Khusus Non Fisik BOSP PAUD yang diterima;
2. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
3. Tidak akan menerima sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana bantuan
yang dapat dikategorikan sebagai suap dan atau Gratifikasi;
4. Akan melakasanakan Pembinaan dan Pengawasan apabila lembaga telah menerima
dan menggunakan belanja hibah sesuai ketentuan yang berlaku dalam Juknis Dana
Alokasi Khusus Non Fisik BOSP PAUD Tahun 2023;
5. Akan memberikan Pembinaan Dan Bimbingan kepada lembaga penerima Dana Alokasi
Khusus Non Fisik BOSP PAUD dalam pembuatan dan penyusunan laporan baik fisik dan
laporan on line;
6. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalan PAKTA Integrasi / Surat Pernyataan
Tanggungjawab ini bersedia menerima sanksi administratif dan atau dilaporkan secara
pidana;
Demikian Pakta Integritas / Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sumedang, Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

Pengawas TK / Penilik PAUD,

Materai 10000

…….……………………….
NIP. ……………………

Catatan :
(Dafar Nama Sekolah Binaan terlampir)
 KELOMPOK BERMAIN TERATAI
Alamat: Dsn. Cibogo RT 02 RW 06 Desa Raharja
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK

KB TERATAI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Kecamatan : Tanjungsari
TGL
NO NAMA ANAK NISN L./P TPT LAHIR NAMA ORTU
LAHIR
1 ADRIAN 3179097416 L SUMEDANG 2017-09-02 JAJANG
2 ALIANO 3162561213 L SUMEDANG 2016-11-28 EGI LUKMAN
3 ATEP
ALIFIYA KHANZA ALMAHYRA 3189739537 P SUMEDANG 2018-08-04 SAEPULLOH
4 ALIP ILHAM MAULANA 3173509046 L SUMEDANG 2017-04-27 YANA
5 ALWI ASSIFA SULAEMAN 3188794527 L SUMEDANG 2018-02-20 AANG S
6 AQILA PUTRI FEBRIANTI 3169858802 P KUBANG 2016-11-18 ARIF F
7 ARSHAKA ADITIA RAHMAN 3174979509 L SUMEDANG 2017-05-23 YAYAT A
8 ARSYILA ALFATHUNNISA 3201971929 P SUMEDANG 2020-01-03 TATANG S
9 AULIA AZZAHRA 3196899519 P BANDUNG 2019-07-12 PEPE
10 AULIA IZZATUNISA 3196356341 P SUMEDANG 2019-08-23 ASEP HIDAYAT
11 AZHAR NASIR ASFA 0167367689 L LIMBANGAN 2016-07-14 ACEP M
12 DENIS ABDUL FANI 3182958838 L SUMEDANG 2018-12-20 DONI S
13 AHMAD
DENIS RAMDANI 3188757034 L SUMEDANG 2018-06-11 HIDAYAT
14 HILMAN ARROZID 3173917933 L SUMEDANG 2017-02-07 JAENAL A
15 HILMAN PRAJA HANAN 3202944692 L SUMEDANG 2020-12-15 ENDANG S
16 IZAL SULAEMAN 3207237703 L SUMEDANG 2020-02-25 DODI
17 KEVIN ALLFIAN 3175385763 L SUMEDANG 2017-03-19 ASEP S
18 KEYSHA SYAFIQA NUGRAHA 3170034099 P SUMEDANG 2017-05-10 ANDRY N
19 M FAUZAN 3171031632 L SUMEDANG 2017-07-23 DEDE H
20 MUHAMAD AZKA 3183268139 L SUMEDANG 2018-05-07 OMAR
21 MUHAMAD RIZKI RAMDANI 3166869331 L SUMEDANG 2016-06-15 DADI J
22 MUHAMMAD AZRIEL
ALFAREZI 3209725103 L SUMEDANG 2020-06-07 DIKI
23 MUHAMMAD HAMIZAN AL
FARUQ 0167401618 L SUMEDANG 2016-10-12 UNU W
24 MUHAMMAD NAZRIL WIJAYA 3182157160 L SUMEDANG 2018-05-10 DENI S
25 MUHAMMAD RIVANSYAH AL
MALIK 3183568504 L SUMEDANG 2018-12-24 DEDE SUTISNA
26 NABILA RAMADHANI
SULAEMAN 3167104000 P TASIKMALAYA 2016-06-16 AANG S
27 RADI NURDIANSAH 3190455400 L SUMEDANG 2019-03-27 RODIYANA
28 RAEHAN FAUZY SHAKIL 3172005725 L SUMEDANG 2017-08-18 AHMAD S
29 RANDI RAMADANI 3193657002 L SUMEDANG 2019-09-18 JAYADI
30 RASYA MUHAMMAD THAYA 0175497596 L SUMEDANG 2017-05-28 RAHMAT
31 SHAQIEL MUHAMMAD
FARDHAN 3178458314 L SUMEDANG 2017-12-28 UJANG HERI
32 SIFA NAILA 3181976524 P SUMEDANG 2018-06-01 NANANG
33 SILFA LANI AZ ZAHRA 0151959854 P BANDUNG 2015-01-23 KUSMAYADI
34 SITI RAISYA NURHASANAH 3168754702 P SUMEDANG 2016-08-31 HENDRA
35 TALIA 0155328987 P SUMEDANG 2017-10-04 JUNAEDI
36 WINDA NOVELIA 3173094470 P SUMEDANG 2017-10-18 ADI CAHYADI
37 ZAIDAN MAHARDIKA 3196305585 L SUMEDANG 2019-01-01 USUP S

Sumedang, Agustus 2022

Kepala Sekolah,

Cucu Hasanah