PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan Pendopo Tegalkalong No. 19 Telp/Fax (023) 206377 Sumedang 45321

PEMAANTAUAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Hasil Evaluasi Hasil

Komponen dan Indikator Butir Pemantauan Diri Verifikasi
Ya Tidak Ya Tidak
I. Prosedur Tahapan Kesiapan Sekolah
Pemenuhan Administrasi 1. Satuan pendidikan sudah mengisi
Syarat Awal Mutlak, Daftar Periksa Kesiapan Pembelajaran
Dukungan Pelaksanaan Tatap Muka Pada Laman Dapodik,
Pembelajaran Tatap Muka pada alamat tautan :
Dari Unsur Terkait, Sarana http://sekolahdatakemdikbud.go.id/PB
Prasarana Protokol M
Kesehatan 2. Satuan pendidikan sudah menyusun
Rencana Kegiatan dan Anggaran
Sekolah (RKAS) yang memuat :
Sosialisasi, Peningkatan kapasitas
guru dan Warga Sekolah, Sarana
Prasarana Protokol Kesehatan.
3. Satuan pendidikan sudah
membuat/membentuk Tim Satgas
Covid19 yang melibatkan:
a. Tenaga pendidik,
b. Tenaga Kependidikan, dan
c. Komite Sekolah.
4. Satuan pendidikan sudah
berkoordinasi dengan pihak :
Komite sekolah,
a. Orangtua peserta didik,
b. Tenaga medis PUSKESMAS,
c. Pemerintahan setempat
(Desa/Kelurahan, dan
Kecamatan), dan
d. SATGAS Covid19 Kecamatan
e. Ada bukti Surat pernyataan/Nota
kesepakatan orangtua dan komite
f. Ada rekomendasi dari
pemerintahan setempat, serta dari
Satgas Covid19 Kecamatan
5. Satuan pendidikan membuat dokumen
kesepahaman sekolah dengan orang
tua/wali untuk transportasi antar
jemput peserta didik oleh orang tua
atau yang ditunjuk oleh orang tua/wali
peserta didik (bagi yang menggunakan
transportasi umum)
6. Satuan pendidikan memfasilitasi
komunikasi sekolah dengan orang
tua/wali peserta didik (WAG, Tokoh
Masyarakat, Koordinator orang tua)
 berkait dengan info-info pendidikan
dan pembelajaran di sekolah
7. Satuan pendidikan membuat
pemetaan/memetakan warna zona
tempat tinggal guru (pendidik) dan
peserta didik
8. Satuan pendidikan membuat
pemetaan/memetakan kondisi
kesehatan peserta didik, orang
tua/wali, pendidik dan tenaga
kependidikan
9. Satuan pendidikan membuat dokumen
surat keputusan kepala sekolah
tentang pola pembelajaran yang
dilaksanakan di sekolah
10. Satuan pendidikan membuat jadwal
pelajaran dalam kondisi khusus
(PTMT)
11. Satuan pendidikan membuat skenario
simulasi pelaksanaan pembelajaran
tatap muka di sekolah (dari mulai
kedatangan peserta didi, proses PBM,
sampai proses kepulangan)
12. Satuan pendidikan membuat
Instrumen Monitoring dan Evaluasi
keterlaksanaan pembelajaran tatap
muka terbatas pada kondisi khusus
Pandemi dimasa COVID-19
II. Efektivitas Pengelolaan Pembelajaran di Satuan Pendidikan
A. Kepatuhan penerapan 13. Satuan pendidikan menyediakan
protokol kesehatan sarana sanitasi dan kebersihan (toilet
dalam pelaksanaan bersih, CTPS air mengalir,
pembelajaran di masa handsanitizer, dan disinfektan).
pandemi COVID-19 14. Satuan pendidikan mampu mengakses
pada satuan pendidikan. fasilitas pelayanan kesehatan.
15. Satuan pendidikan siap menerapkan
wajib masker.
16. Satuan pendidikan memiliki alat
pengukur suhu tubuh.
17. Satuan pendidikan memiliki peta
kesehatan warga sekolah terkait warga
sekolah yang memiliki komorbid tidak
terkontrol, tidak memiliki akses
transportasi yang aman, dan riwayat
perjalanan.
18. Kepala satuan pendidikan melakukan
sosialisasi dan membuat kesepakatan
bersama komite sekolah dengan tetap
menerapkan protokol kesehatan,
terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka terbatas di
satuan pendidikan.
B. Efektivitas pengelolaan 19. Kepala satuan pendidikan melakukan
pembelajaran di masa analisis ketentuan/kebijakan
pandemi COVID-19 di pembelajaran di masa pandemi
satuan pendidikan COVID-19.
 20. Kepala satuan pendidikan melakukan
analisis sumber daya sekolah (peserta
didik, pendidik, tenaga kependidikan,
sarana pendukung, dan komponen lain
yang relevan).
21. Kepala satuan pendidikan membuat
rencana kegiatan dan anggaran satuan
pendidikan (RKAS) terkait pendanaan
kegiatan sosialisasi, peningkatan
kapasitas, dan pengadaan sarana
prasarana sanitasi, kebersihan, dan
kesehatan satuan pendidikan.
22. Kepala satuan pendidikan membentuk
satuan tugas yang dapat melibatkan
orang tua/wali peserta didik dan
masyarakat sekitar.
23. Kepala satuan pendidikan menetapkan
kurikulum yang diberlakukan dalam
pembelajaran di masa pandemi
COVID-19 berdasarkan hasil analisis
kondisi satuan pendidikan dan bila
perlu, dapat berkoordinasi dengan
pengawas dan/atau dinas pendidikan/
kanwil Kemenag.
24. Kepala satuan pendidikan melakukan
pengaturan rombongan belajar dan
penjadwalan pembelajaran.
25. Kepala satuan pendidikan
menerbitkan SK Pembagian Tugas
Guru.
26. Kepala satuan pendidikan melibatkan
orang tua peserta didik dalam
pembelajaran di masa pandemi
COVID-19.
27. Kepala satuan pendidikan memantau
dan mengembangkan keadaan
psikososial guru agar siap
menjalankan pembelajaran di masa
pandemi COVID-19.
28. Satuan pendidikan melakukan refleksi
pembelajaran dan memiliki rencana
tindak perbaikan/ penyempurnaan
berdasarkan hasil evaluasi.
C. Pelibatan guru dalam 29. Satuan pendidikan memfasilitasi guru
merencanakan, dalam menyusun RPP di masa
melaksanakan, pandemi COVID-19.
memberi umpan balik 30. Satuan pendidikan melakukan
dan mengembangkan supervisi guru dalam pelaksanaan
rencana tindak lanjut pembelajaran di masa pandemi
pengembangan COVID-19.
pembelajaran di masa 31. Satuan pendidikan memberikan
pandemi COVID-19 umpan balik berdasarkan hasil
supervisi.
32. Satuan pendidikan mengembangkan
rencana tindak pengembangan
pembelajaran di masa pandemi
COVID-19.
D. Satuan pendidikan 33. Satuan pendidikan melibatkan orang
melibatkan orang tua tua dalam perencanaan pembelajaran
dan komunitas dalam di masa pandemi COVID-19.
merencanakan dan 34. Satuan pendidikan melibatkan
memberi umpan balik komunitas dalam dalam perencanaan
terhadap pelaksanaan pembelajaran di masa pandemi
pembelajaran di masa COVID-19.
pandemi COVID-19 Luring: Satuan pemerintahan sekitar
Daring: Guru Berbagi
35. Satuan pendidikan menerbitkan
panduan pendampingan pembelajaran
di masa pandemi COVID-19 untuk
orang tua peserta didik.
E. Satuan pendidikan 36. Satuan pendidikan melakukan refleksi
melakukan refleksi dan dan evaluasi pembelajaran masa
perbaikan pelaksanaan CoVid 19, secara internal dan bersama
pembelajaran di masa komunitas
pandemi COVID-19 di 37. Satuan pendidikan membuat dokumen
satuan pendidikan rencana tindak lanjut perbaikan
(Rekomendasi dan pembelajaran di masa CoVid 19
Laporan perbaikan) secara berkala berdasarkan hasil
evaluasi.
Jawaban “ya” diberi skor 1, dan jawaban “tidak” diberi skor 0.
Jumlah skor:
Tingkat efektivitas pengelolaan pembelajaran di masa pandemi COVID-
19 (TEP.PKB): TEP.PKB=Jumlah Skor/37 × 100
Kategori tingkat efektivitas berdasarkan nilai TEP.PKB:
Sangat Efektif (91%-100%)
Efektif: 76%-90%,
Cukup Efektif (51-75%)
Kurang Efektif (0-50%)

Hasil Evaluasi Hasil

Komponen dan Indikator Butir Pemantauan Diri Verifikasi
Ya Tidak Ya Tidak
III. Efektivitas Pembelajaran di Masa Pandemi COVID-19 oleh Guru
A. Kepatuhan terhadap 1. Guru berkolaborasi dengan orang tua
protokol kesehatan memastikan kesehatan peserta didik
dalam pelaksanaan sebelum mengikuti pembelajaran.
pembelajaran di masa 2. Guru berkolaborasi dengan orang tua
pandemi COVID-19 memastikan peserta didik siap fisik
dan psikis mengikuti pembelajaran.
3. Guru memastikan setiap peserta didik
tatap muka langsung menjaga jarak.
B. Pelibatan orang tua 4. Guru memastikan setiap peserta didik
dalam merencanakan, tatap muka langsung menggunakan
melaksanakan, masker.
memberi umpan balik, 5. Guru memastikan setiap peserta didik
dan mengembangkan yang memasuki ruang kelas sudah
pelaksanaan melalui protokol kesehatan.
pembelajaran di masa 6. Guru berkolaborasi dengan orang tua
pandemi COVID-19. dan komunitas untuk melakukan
pengawasan kesiapan dan pelaksanaan
pembelajaran.
Komunitas luring: Petugas kesehatan.
Komunitas Daring: Guru Berbagi
 C. Pelibatan peserta didik Perencanaan:
dalam merencanakan, 7. Guru melakukan asesmen diagnosis
melaksanakan, dan untuk memahami kemampuan
memberi umpan balik kognitif dan nonkognitif peserta didik.
terhadap pelaksanaan 8. Guru menyusun RPP berdasarkan
pembelajaran di masa hasil asesmen diagnosis.
pandemi COVID-19. 9. Guru menyusun RPP yang setidaknya
memuat tujuan, langkah, dan asesmen
pembelajaran.
10. Guru menyusun RPP yang merancang
pembelajaran dengan mencantumkan
komposisi antara Pertemuan Tatap
Muka dengan Pembelajaran Jarak
Jauh.
11. Guru menyusun RPP yang memuat
perencanaan asesmen formatif.
Asesmen formatif ini dilengkapi
upaya perbaikan dan pengayaan
pembelajaran.
Pelaksanaan:
12. Guru menyiapkan peserta didik secara
psikis dan fisik untuk mengikuti
proses pembelajaran di masa pandemi
COVID-19.
13. Guru menjalankan alur pembelajaran
di masa pandemi COVID-19 dengan
metode tatap muka dan jarak jauh
14. Guru menjalankan alur pembelajaran
di masa pandemi COVID-19 mulai
dari asesmen diagnosis hingga
asesmen sumatif.
D. Upaya refleksi dan 15. Guru melakukan refleksi dan evaluasi
perbaikan pelaksanaan terhadap pelaksanaan pembelajaran.
pembelajaran di masa 16. Guru melakukan perbaikan dan
pandemi COVID-19 penyesuaian RPP berdasarkan hasil
kelas/mata pelajaran refleksi dan evaluasi.
Jawaban “ya” diberi skor 1, dan jawaban “tidak” diberi skor 0.
Jumlah skor:
Tingkat efektivitas pengelolaan pembelajaran di masa pandemi COVID-
19 (TEP.PKB): TEP.PKB=Jumlah Skor/16 × 100
Kategori tingkat efektivitas berdasarkan nilai TEP.PKB:
Sangat Efektif (91%-100%)
Efektif: 76%-90%,
Cukup Efektif (51-75%)
Kurang Efektif (0-50%)

Sumedang, ………………………..
Kepala Sekolah, Petugas Monitoring/Pengawas Pembina,

…………………………………… …………………………………..
NIP. NIP.