LEMBAR KERJA

IMPLEMENTASI PEDOMAN MITIGASI

RISIKO PEMBELAJARAN TATAP MUKA
TERBATAS
DAN EDUKASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
(PHBS) SERTA PENGUATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1 Satuan Pendidikan Sekolah Dasar Negeri 36 Palembang

2 NPSN 10603475

3 Kecamatan Ilir Barat II

4 Kota Palembang

5 Nama Kepala Sekolah Hj. Maria, S. Pd, SD

PETUNJUK: Isilah kolom “Keterlaksanaan Ya atau Tidak” dengan tanda “√” jika kegiatan sudah dilaksanakan dan/atau bukti fisik sudah ada,
sesuai dengan kondisi sekolah!

Keterlaksanaan
No Indikator Kegiatan Temuan/Kendala Solusi/Tindak Lanjut
Ya Tidak
BAGIAN I: PENDAHULUAN
A Sekolah telah 1. Sekolah memiliki materi/bahan
membuat rencana tentang mitigasi risiko PTM P
mitigasi risiko PTM dan dan edukasi PHBS
edukasi PHBS 2. Sekolah memiliki Rencana
Tindak Lanjut (RTL) terkait
P
mitigasi risiko PTM dan edukasi
PHBS
3. Sekolah melaksanakan
P
Rencana Tindak lanjut (RTL)
B Sekolah dapat 4. Sekolah telah membentuk Tim
P
melakukan Pelaksana UKS
pembentukan Tim 5. Sekolah telah membentuk Tim
Pelaksana UKS dan Satuan Tugas Covid 19 P
Tim Satuan Tugas
Covid 19 6. Struktur Tim Pelaksana UKS
telah sesuai dengan pedoman P
pembinaan UKS
7. Struktur Tim Satgas Covid19
Sekolah telah sesuai
dengan SKB 4 Menteri P
(terdiri atas 3
Tim)
8. Tim Satuan Tugas Covid 19
melibatkan Orang tua
P
Siswa/Komite Sekolah
 9. Sekolah telah menyusun
uraian tugas Tim Satgas
Covid19 / POS terkait PHBS di P
sekolah dan PTM Terbatas

BAGIAN II: MITIGASI RISIKO PEMBELAJARAN TATAP MUKA

C Sekolah dapat 10. Sebelum berangkat sekolah / di
P
memetakan risiko rumah
pelaksanaan 11. Selama di perjalanan ke sekolah P
Pembelajaran Tatap 12. Sebelum masuk gerbang
Muka (PTM) P
sekolah
Terbatas
13. Selama kegiatan belajar
P
mengajar
14. Saat KBM Berakhir P
15. Di perjalanan pulang ke rumah P
16. Saat tiba kembali di rumah P
D Vaksinasi 17. Sekolah telah melaksanakan
P
vaksinasi bagi PTK
18. Sekolah telah melaksanakan
P
vaksinasi bagi peserta didik
BAGIAN III: PERSIAPAN/PELAKSANAAN PHBS DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA
E Sekolah dapat 19. Sekolah telah melengkapi dan
melengkapi daftar mengisi daftar periksa kesiapan
P
periksa kesiapan PTM Terbatas melalui laman
PTM Terbatas DAPODIK
20. Sekolah telah membuat
Dokumentasi Daftar Periksa
Pemantauan Kesehatan P
dan
Kebersihan secara berkala
21. Sekolah telah membuat RKAS
terkait kegiatan sosialisasi,
peningkatan kapasitas, dan P
pengadaan sarana sanitasi,
kebersihan dan kesehatan
22. Sekolah telah memahami
penggunaan aplikasi P
 O&M Calculate The Cost
untuk membantu
menghitung
kebutuhan RKAS
F Sekolah dapat 23. Sekolah telah membuat Daftar
menerapkan Periksa Gerbang Masuk
P
Manajemen Kebersihan Sekolah dan memahami
dan Kesehatan Sekolah penggunaannya
dalam PTM Terbatas 24. Sekolah telah membuat Daftar
Periksa Ruangan Kelas/Ruangan
P
Guru dan memahami
penggunaannya
25. Sekolah telah membuat Daftar
Periksa Ruangan Toilet dan P
memahami penggunannya
26. Sekolah telah membuat Lembar
Pengamatan Kantin dan
P
Jajanan Sehat di Sekolah dan
memahami penggunaannya
27. Sekolah telah memiliki Daftar
Pemeriksaan Mandiri
Kesehatan Anak Sekolah/Rapor
P
Kesehatanku (Kerjasama
Puskesmas)/Daftar Riwayat
Komorbid Warga Sekolah
28. Sekolah telah menyusun jadwal
PTM Terbatas dengan metode P
shifting
29. Dalam penyusunan jadwal PTM
Terbatas, sekolah
memperhitungkan 30-45 menit
sebelum dan sesudah KBM
P
untuk kegiatan skrining awal,
CTPS sebelum dan sesudah
KBM, dan tertib masuk/pulang
dengan jaga jarak aman
30. Sekolah telah membuat
Instrumen Perilaku
P
Warga Satuan Pendidikan
(Rumah-Sekolah-Rumah) dan
 mensosialisaikan kepada
seluruh warga sekolah
G Sekolah dapat 31. Sekolah memasang poster
menerapakan terkait 4 poin aksi pembukaan P
Komunikasi, Informasi kembali sekolah
dan Edukasi (KIE) 32. Sekolah memasang
terkait PHBS dalam poster/informasi terkait
pelaksanaan PTM skrining pemeriksaan keehatan P
Terbatas sendiri di gerbang
sekolah/pintu masuk
33. Sekolah memasang
poster/informasi terkait
kesiapan siswa masuk
P
sekolah di gerbang
sekolah/pintu
masuk
34. Sekolah memasang
poster/informasi terkait
Prosedur Pembersihan / P
Disinfeksi Area
Permukaan
35. Sekolah memasang
poster/informasi terkait
Prosedur Pembersihan P
/
Disinfeksi Toilet
36. Sekolah secara masif
memasang stiker atau tanda
terkait petunjuk CTPS, Wajib
P
Pakai Masker, Menjaga Jarak,
Etika Bersin, dan 4 Kata
Kunci Sekolah Sehat
37. Sekolah telah membuat format
laporan dan tindak lanjut
berkala terkait kesehatan dan
P
kebersihan sekolah dan
memahami penggunaannya

BAGIAN IV: KOORDINASI DENGAN PEMERINTAH DAERAH

H Sekolah dapat 38. Sekolah telah
menginformasikan menginformasikan bahwa
P
kepada Dinas sudah memenuhi daftar
Pendidikan dan periksa kesiapan PTM Terbatas
Puskesmas sesuai 39. Sekolah telah
dengan Kewenangannya menginformasikan (jika
ada) warga satuan P
pendidikan
terkonfirmasi positif Covid-19
BAGIAN V: MANAJEMEN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
I Sekolah dapat 40. Sekolah memiliki ruang UKS P
menerapkan 41. Terdapat rencana program kerja
P
Manajemen UKS tahunan UKS
42. Melibatkan semua guru dalam
P
kegiatan UKS
43. Tersedia media KIE Kesehatan
P
(Alat Peraga, Poster, dll)
44. Adanya Buku Pegangan
Kesehatan (Buku UKS, Gizi
P
Seimbang, Kespro,
Sanitasi, Napza, dll)
45. Menggunakan Rapor
P
Kesehatanku
46. Terdapat dana untuk kegiatan
UKS dan pemeliharaan sanitasi P
sekolah
47. Terdapat kemitraan dengan
Puskesmas atau instansi terkait
P
lainnya

KESIMPULAN
No Kesiapan Melakukan Mitigasi Risiko PTM dan edukasi PHBS di Sekolah Catatan Tambahan

Palembang, 6 Desember 2021

Kepala Sekolah,

............................................
NIP