CEKLIS SUPERVISI/BIMBINGAN TEKNIS

PROGRAM UKS Ke Sekolah

NAMA SEKOLAH : MI `AISYIYAH NGUNUT

DESA/KEL : NGUNUT
HARI/TANGGAL : RABU, 19 OKTOBER 2022
DATA UMUM
Data Sekolah Jumlah Data Ruangan Jumlah Sarana Jumlah
Luas lahan 1.347 m2 R. Kelas 3 KM/WC 4
Luas bangunan 361,5 m2 R. Kepsek 1 TPS 1
Luas halaman 177,5 m2 R. Guru 1 S. CTPS 2
Jumlah siswa 55 orang R. Tata usaha 1 SAB 2
Jumlah guru 9 orang R. Perpus 0 SPAL 2
Pegawai lain 1 orang Mushola 1
Pengelola kantin 0 Kantin 0

NO. INDIKATOR YA TIDAK Keterangan

A. TIM PELAKSANA UKS TK SEKOLAH
1. Apakah Tim Pelaksana UKS sudah V
dibentuk
2. Apakah sudah ada SK Tim Pelaksana UKS V
dan Tupoksi oleh Kepala Sekolah
3. Apakah Tim Pelaksana UKS Sekolah V
sudah diorientasi program UKS
4. Apakah sudah ada pertemuan Tim V
Pelaksana UKS minimal tiap 3 bulan sekali
di sekolah
5. Apakah sudah ada rencana kerja Tim V
Pelaksana UKS setiap tahunnya
6. Apakah sudah dibuat hasil kegiatan Tim V
Pelaksana UKS Sekolah dan di rekapitulasi
setiap bulannya
7. Apakah ada visualisasi data hasil kegiatan V
Tim Pelaksana UKS di sekolah
8. Apakah Tim Pelaksana UKS Sekolah V
sudah membuat laporan bulanan ke
Puskesmas
9. Apakah sudah ada struktur Tim Pelaksana V
UKS
10. Apakah Kepala Sekolah sudah diberikan V
orientasi tentang program UKS di Tk
Puskesmas

B. PELAKSANAAN TRIAS UKS

Pendidikan Kesehatan
1. Pendidikan Intrakurikuler:
Apakah sudah ada jadwal kegiatan
pendidikan kurikuler bagi siswa di setiap
kelas terdiri dari:
 a. 5S (senyum, salam, sapa, sopan, V
santun)
b. CTPS V
c. Sarapan Bersama V
d. Sikat Gigi Bersama V
e. Literasi Sekolah: V
= Raport Kesehatanku
2. Apakah sudah ada laporan jumlah kegiatan V
kurikuler setiap bulannya
3. Pendidikan Estrakurikuler:
Apakah sudah ada kegiatan pendidikan
ekstrakurikuler di sekolah, jenisnya:
a. Panahan V
b. Tapak suci V
c. Hizbul wathan V
4. Apakah sudah ada jadwal kegiatan V
ekstrakurikuler di sekolah
5. Apakah sudah dibuat laporan kegiatan V
ekstrakurikuler setiap bulannya
6. Apakah sudah membuat visualisasi data di V
papan data UKS sekolah
7. Apakah sekolah memiliki alat peraga V
pendidikan kesehatan
8. Apakah sudah ada kemitraan dengan V
instasi terkait seperti Puskesmas,
Pertanian, Kepolisian, Ketahanan Pangan,
dll.

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Promotif
1. Apakah sekolah sudah mendapatkan V
penyuluhan kesehatan termasuk kesehatan
gigi
2. Frekuensi penyuluhan kesehatan dan V
kesehatan gigi dalam sebulan
3. Apakah sekolah sudah melaksanakan V
konseling kesehatan remaja
4. Berapa jumlah siswa yang sudah V
dikonseling dalam satu bulan
5. Apakah sekolah memiliki media
kesehatan:
= Poster V
= Leplet V
= Banner V
= Buku Panduan UKS V
= Buku dokter kecil V
= Buku-buku lain V
6. Apakah media itu telah ditempel di ruang V
kelas, R. UKS, R. Guru, pagar sekolah,
KM/WC, dll.
7. Apakah ada catatan inventaris barang UKS V
di sekolah
8. Apakah sekolah sudah memiliki dana sehat V
sekolah

Pelayanan Kesehatan Preventif

1. Apakah sekolah sudah melaksanakan sikat V
gigi masal
2. Apakah sekolah sudah melaksanakan V
BIAS
3. Apakah sekolah sudah melaksanakan V
penjaringan kesehatan
4. Apakah sekolah sudah melakukan V Belum mencatat di
pengukuran TB dan BB dan mencatat di KMS AS
KMS AS
5. Apakah sekolah sudah melaksanakan V
pengukuran kesegaran jasmani
6. Apakah sekolah sudah melaksanakan V
pengawasan kantin sekolah

Pelayanan Kesehatan Kuratif

1. Apakah sekolah memiliki Dokter Kecil V
minimal 10%
2. Apalah sekolah memiliki Ruang UKS V
3. Apakah sekolah mempunyai kotak P3Kdan V Sebagian
P3P dan isinya
4. Apakah sekolah sudah melaksanakan V
kegiatan P3K dan P3P
5. Apakah sekolah sudah membuat laporan V
kasus P3K dan P3P

Pelayanan Rehabilitatif
1. Apakah sekolah sudah membuat rujukan V

Lingkungan Sekolah
1. Apakah sekolah sudah memiliki sarana
sanitasi dasar:
a. SAB yang cukup dan memenuhi syarat V
kesehatan
b. Tempat cuci tangan dengan air V
mengalir
c. WC siswa dan guru yang memenuhi V
syarat rato 1:20 orang
d. Tempat sampah ada di setiap ruangan V
kelas
e. SPAL yang tertutup V
2. Pengelolaan Kantin Sekolah
a. Apakah sekolah memiliki kantin di V
sekolah
b. Apakah sekolah memiliki petugas V
kantin yang bersih dan sehat
c. Apakah kantin sekolah memiliki sarana V
cuci peralatan makan
d. Apakah sekolah memiliki kantin yang V
menyediakan menu seimbang
3. Pemanfaatan pekarangan
a. Adanya taman dan kebun sekolah 30% V
dari luas halaman
b. Adanya Pojok UKS V
 c. Apakah sekolah melaksanakan V
Program 3M setiap minggu
4. Kesehatan tata Ruang Kelas, Guru, dll
a. Ventilasi V
b. Pencahayaan V
c. Lantainisasi V
5. PHBS di sekolah:
a. Apakah siswa melaksanakan CTPS V
b. Apakah sekolah menggunakan jamban V
yang bersih
c. Apakah sekolah melaksanakan PSN V
dengan 3M
d. Apakah di sekolah membuang sampah V
pada tempatnya
e. Apakah di sekolah tidak ada yang V
merokok
f. Apakah di sekolah dilaksanakan V
olahraga
g. Apakah sekolah melakukan V
pengukuran BB
h. Apakah sekolah menyiapkan jajanan V
sehat
i. Strata PHBS sekolah:
= Merah V
= Kuning V
= Hijau V
= Biru V

Strata UKS
1. Strata UKS sekolah
a. Minimal V Sebagian
b. Standar V Sebagian
c. Optimal V Sebagian
d. Paripurna V Sebagian