DAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M PAUD

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Puskesmas :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk
jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil)
6 CTPS bersama
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang
8 Sikat gigi bersama
9 Peregangan di antara jam pelajaran
PELAYANAN KESEHATAN
1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing
7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling
9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan

88
 DAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SD

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Puskesmas :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk
jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil)
6 CTPS bersama
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang
8 Sikat gigi bersama
9 Peregangan di antara jam pelajaran
PELAYANAN KESEHATAN
1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing
7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling
9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya

89
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup

90
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan

91
 DAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SMP

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Puskesmas :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk
jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil)
6 CTPS bersama
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang
8 Sikat gigi bersama
9 Peregangan di antara jam pelajaran
PELAYANAN KESEHATAN
1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing
7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling
9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya

92
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup

93
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan

94
 DAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M SMA

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Puskesmas :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk
jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil)
6 CTPS bersama
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang
8 Sikat gigi bersama
9 Peregangan di antara jam pelajaran
PELAYANAN KESEHATAN
1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing
7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling
9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya

95
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup

96
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan
24/2007 prasarana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 sekolah/madrasah
Melakukan pembinaanamandan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan

Sumedang,................................................
Petugas
97

_______________________________
NIP: