INSTRUMEN PENILAIAN

TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT KABUPATEN BARITO UTARA
TAHUN 2011
 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PEMBINA UKS KECAMATAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT TINGKAT NASIONAL TAHUN 2010

Tim Pembina UKS Kecamatan : ......................................

Puskesmas : ......................................
Alamat Sekretariat : ......................................
Kabupaten : ......................................
Propinsi : ......................................

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI
1. Papan Nama Sekretariat Tim Pembina UKS
Kecamatan
a. Tidak ada Papan Nama 0 Kurang baik = Logo
b. Ada, tetapi kurang baik 50 belum sesuai, tdk
terawat,terbuat dari
c. Ada dan baik 100 kertas

2 Ruang Sekretariat Tim Pembina UKS

Kecamatan
a. Tidak ada 0
b. Ada bergabung 50
c. Ada sendiri kurang memadai 75
d. Ada tersendiri dan memadai 100

3. Sarana prasarana ruang Sekretariat Tim

Pembina UKS Kecamatan
a. Meja dan kursi 25
b. Filling kabinet (lemari arsip/rak 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan
c. Mesin tik/komputer 25

d. Papan penyajian data 25

4. Penataan ruang Sekretariat UKS

a. Kurang ditata 50
b. Ditata dengan baik 100

5. Bagan Struktur Organisasi TP UKS dan

Sekretariat TP UKS Kecamatan
a. Tidak ada 0
b. Bagan struktur Organisasi TP UKS 50 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
c. Bagan struktur Sekretariat TP UKS 50

6. Data kegiatan Tim Pembina UKS Kecamatan

a. Data kegiatan UKS 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)

Jumlah nilai halaman 1

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET

1
 NILAI DIBERIKAN

b. Data persekolahan 25 Foto kegiatan (di

sekolah wilayah
c. Data Tim Pembina UKS di tingkat 25 binaan)
Kecamatan
d. Foto-foto kegiatan (Foto semua kegiatan Ket : bukan foto
UKS) satu tahun terakhir 25 fisik sekolah

Program kerja/kegiatan TPUKS dan Sekretariat

7. Kecamatan : Bentuk kegiatan :
rapat koordinasi,
a. 3 kegiatan 25 pelatihan, seminar,
lomba-lomba,
b. 4 5 kegiatan 50 sosialisasi,
c. 6 7 kegiatan 75 pembinaan,
evaluasi
d. 8 kegiatan 100

8. Kelengkapan administrasi, berupa SK yang

dikeluarkan oleh TP UKS Kecamatan
a. SK Tim Penilai LSS Tahun 2009 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. SK Pemenang LSS Tahun 2009 25
c. SK Tim Pembina Kecamatan 25
d. SK Kegiatan lainnya 25

9. Tim Pembina UKS Kecamatan personalianya

terdiri dari :
a. 3 unsur 50
b. 4 unsur 75
c. 5 unsur 100

10. Sekretariat TP UKS Kecamatan personalianya

terdiri dari :
a. 3 unsur 50
b. 4 unsur 75
c. 5 unsur 100

11. Dalam melaksanakan penataran/pelatihan /

penyuluhan yang berkaitan dengan kegiatan
UKS, melibatkan :
a. 1 unsur saja 25 Lihat susunan
b. 2 unsur 50 kepanitiaan
danTim
c. 3 unsur 75 Penatar/Nara
sumber/Fasilitator
d. 4 unsur atau lebih 100

12. Kepanitiaan Lomba Sekolah Sehat terdiri dari :

a. 3 unsur 25

b. 4 unsur 50

Jumlah nilai halaman 2

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI
2
 c. 5 unsur 75 Lihat SK sebelum
tahun 2009
d. 6 unsur atau lebih 100

13. Petugas Sekretariat TP UKS Kecamatan :

a. Tidak ada petugas 0
b. Ada petugas, tidak rutin 50
c. Ada petugas tetap/rutin 100

14. Laporan kegiatan Tim Pembina UKS Kecamatan

tahun 2009 :
a. 3 kegiatan 25
Lihat buku/laporan
b. 4 5 kegiatan 50 mencakup semua
kegiatan UKS
c. 6 7 kegiatan 75
d. 8 kegiatan 100

15. Laporan tahunan Tim Pembina UKS K

* Laporan tahunan
a. Tidak dibuat 0 TP UKS
b. Dibuat tetapi tidak dikirim 50 * Bukti pengiriman
lihat Agenda/FC
c. Dibuat dikirim tanpa bukti pengiriman 75 suratpengantar
d. Dibuat dikirim dengan bukti pengiriman 100

16. Isi laporan tahunan Tim Pembina UKS

Kecamatan tahun 2009 :
50 * Boleh sesuai
a. Tidak lengkap laporan di
b. Lengkap (mencakup program kegiatan, 100 pedoman SPEM
pelaksanaan kegiatan, hambatan, upaya * Bisa dalam
penyelesaian, hasil, kesimpulan dan saran) bentuk
narasi/uraian

17. Rapat koordinasi yang diadakan oleh Tim

Pembina UKS Kecamatan dalam setahun :
a. Tidak pernah 0
b. 1 2 kali 25 Lihat notulen dan
daftar hadir/ foto-
c. 3 5 kali 75 foto
d. 6 kali 100

18. Sumber dana untuk dukungan kegiatan UKS :

a. Pemda 40 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Swasta 30
c. Donatur 30

Jumlah nilai halaman 3

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

3
19. Melaksanakan supervisi, evaluasi dan * Lihat surat tugas/
pemantauan atau kunjungan kerja ke sekolah catatan/laporan
dalam satu tahun anggaran terakhir : diluar kegiatan
lomba
a. 1 kali 25
b. 2 kali 50
c. 3 kali 75
d. 4 kali atau lebih 100

20. Mengadakan penataran / pelatihan / penyuluhan

bagi para Pembina UKS, kepala sekolah atau
guru (diluar kegiatan persiapan dan pelaksanaan
lomba) dalam satu tahun anggaran terakhir
sebanyak
a. 1 kali 25 * Lihat surat tugas/
catatan/laporan
b. 2 kali 50
c. 3 kali 75
d. 4 kali atau lebih 100

21. Kop surat Tim Pembina UKS Kecamatan

a. Tidak punya 0
b. Belum sesuai dengan ketentuan 50 Contoh dibawa
c. Sudah sesuai dengan ketentuan 100

22. Stempel/cap Tim Pembina UKS Kecamatan

dalam bentuk :
a. Tidak punya 0 Contoh dibawa
b. Belum sesuai dengan ketentuan 50
c. Sudah sesuai dengan ketentuan 100

23. Kelengkapan administrasi yang ada di ruang

Sekretariat TP UKS Kecamatan :
a. 1 jenis buku/catatatan 25
b. 2 jenis buku/catatatan 50
c. 3 jenis buku/catatatan 75
d. 4 jenis buku/catatatan 100

24. Buku/pedoman yang berkaitan dengan UKS

yang ada di Sekretariat TP UKS :
a. 1 2 judul buku 25
b. 3 4 judul buku 50
c. 5 6 judul buku 75
d. > 6 judul buku atau lebih 100
Jumlah nilai halaman 4

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

4
25. Mengadakan beberapa kegiatan lomba atau
kampanye yang berkaitan dengan UKS dalam
satu tahun anggaran terakhir :
a. 1 kegiatan 25
b. 2 kegiatan 50
c. 3 kegiatan 75
d. 4 kegiatan atau lebih 100

26. Persentase jumlah sekolah yang sudah

mengikuti pelatihan Kader Kesehatan
Sekolah/Dokter Kecil/KKR seluruh Kecamatan :
a. 10% - 25% 25 Semua jenjang /
jenis pendidikan
b. 26% - 50% 50
c. 51% - 75% 75
d. 76% - 100% 100

27. Persentase jumlah Tim Pelaksana UKS yang

sudah di bentuk di seluruh Kecamatan :
a. 10% - 25% 25 Bila data untuk no.
27 da 28 ini tidak
b. 26% - 50% 50 ada, maka diberi
c. 51% - 75% 75 nilai 0

d. 76% - 100% 100

28. Persentase jumlah Tim Pelaksana UKS yang

sudah di suluh tentang UKS di seluruh
Kecamatan :
a. 10% - 25% 25
b. 26% - 50% 50
c. 51% - 75% 75
d. 76% - 100% 100

29. Kebijakan tertulis dalam menanggulangi masalah Kebijakan tertulis

rokok dan atau penyalahgunaan narkoba di dari Kepala
sekolah/madrasah : Daerah
a. Tidak ada 0
b. Ada (berupa edaran atau SK) 100

30. Kemitraan dalam melaksanakan kegiatan UKS LSM, masyarakat

umum, dunia
a. Tidak ada 0 usaha kecuali
b. Ada 100 perusahaan rokok

Jumlah nilai halaman 5

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG

KET
NILAI DIBERIKAN

5
 31. Cakupan pelayanan program BIAS BIAS = Bulan
Imunisasi Anak
Sekolah
a. < 25% 25
b. 25% - 50% 50
c. 51% - 75% 75
d. > 75% 100

32. Item pemeriksaan pada penjaringan kesehatan

(untuk SD,SMP dan SMA)
a. Penilaia status gizi (pengukuran TB,BB, IMT 10
menurut umur dan jenis kelamin)
b. Skrining status imunisasi 10
c. Pemeriksaan kecacingan 10
d. Kesehatan mental 10
e. Pemeriksaan tajam penglihatan 15
f. Pemeriksaan serumen 15
g. Pemeriksaan gigi dan mulut 15
h. Pemeriksaan Hb (anemia) 10

33. Item pemeriksaan pada penjaringan kesehatan

(untuk TK)

a. Penilaian status gizi (pengukuran TB,BB,

IMT menurut umur dan jenis kelamin) 20
b. Pemeriksaan tajam penglihatan 20
c. Penilaian perkembangan anak 20
d. Penyimpangan mental emosional 20
e. Pemeriksaan tajam pendengaran 20

Jumlah nilai halaman 6

JUMLAH NILAI AKHIR

...................., ..................201..
TIM PENILAI :
NAMA: TANDA TANGAN

1. 1. ..........................
2. 2. ..........................
3. 3. ..........................
4. 4. ..........................
5. 5. ..........................
6. 6. ..........................