DINAS KESEHTAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CIKOKOL
DATA DASAR SEKOLAH NEGERI/SWASTA/MADRASAH
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
TAHUN 2019/2020

1. DATA DASAR
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kelurahan :
Nama Kecamatan :
No. Telp. Sekolah :
Jumlah Murid : L= P= L+P=
Kelas 1 : L= P= L+P=
Kelas 2 : L= P= L+P=
Kelas 3 : L= P= L+P=
Kelas 4 : L= P= L+P=
Kelas 5 : L= P= L+P=
Kelas 6 : L= P= L+P=
Nama Kepala Sekolah : Bpk/Ibu ……………………….……… Tlp …..........................
Nama Guru UKS : Bpk/Ibu ……………………….……… Tlp …..........................
Ruang/Pojok UKS : Ada/Tidak Ada
Alat Ukur Timbang Badan : Ada/Tidak Ada
Alat Ukur Tinggi Badan : Ada/Tidak Ada
Dokter Kecil : Ada/Tidak Ada
Struktur Organisasi Tim : Ada/Tidak Ada
Pelaksana UKS Sekolah
Iuran UKS/Dana Sehat : Ada/Tidak Ada
Sumber Air Bersih : Ada/Tidak Ada
WC Murid : Ada/Tidak Ada Jumlah ………….
WC Guru : Ada/Tidak Ada Jumlah ………….
Kebun Sekolah : Ada/Tidak Ada
Warung /Kantin Sekolah : Ada/Tidak Ada

2. KEGIATAN UKS
Kegiatan Pramuka : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Penyuluhan Kesehatan Di Sekolah : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
BIAS : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Pembinaan Lingkungan Sekolah : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Sehat
Dokter Kecil : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
P3K DAN P3P : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Penjaringan Kesehatan : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Pemeriksaan Berkala : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
UKGS : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Pengawasan Warung Sekolah : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
KKR (Kader Kesehatan Remaja : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Kebun Sekolah : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..
Pemantauan Kesegaran Jasmani : Ada/Tidak Ada Frekuensi ………………………..