KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH :………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &

menggunakan sabun?

(observasi fasilitas cuci tangan)

2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?

(observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah)

3. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

4. Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?

5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah ?

(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

6. Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan

setiap 6 bulan?

(Periksa KMS Anak Sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi setiap

murid/siswa)*)

8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

9. Apakah dilaksanakan kegiatan edukasi protokol kesehatan kepada

murid/siswa ?
(poster, flyer, banner, edukasi langsung/penyuluhan, dll)

JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-9

Institusi pendidikan meliputi : SD/MI, SMP/MTs, SMU/SMK/MA, PT/Akademi