KUESIONER

PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

TAHUN 2021

NAMA TEMPAT KERJA : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

Indikator / Variabel pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah siswa dan guru (minimal 80 %) kukunya pendek dan bersih ?

2. Apakah disekolah tidak ada guru dan siswa yang merokok ?

3. Apakah guru dan siswa giginya bersih ?

4. Apakah guru dan siswa ( min 80 % ) memakai alas kaki / sepatu ?

5. Apakah disekolah terdapat ruang UKS dan alat P3K ?

6. Apakah disekolah terdapat Dokter Kecil dan atau kader Kesehatan

remaja ( minimal 10 % dari jumlah siswa ).

7. Apakah disekolah guru dan siswa menjadi anggota dana sehat / JPK ?

8. Apakah disekolah melaksanakan gerakan PSN dengan 3M ?

9. Apakah disekolah guru dan siswa menggunakan air bersih ?

10. Apakah disekolah guru dan siswa menggunakan jamban/WC sehat ?

11. Apakah disekolah guru dan siswa membuang sampah pada tempatnya?

12. Apakah disekolah terdapat warung sekolah/kantin yang sehat ?

JUMLAH NILAI

Variabel tambahan : Indikator sekolah sehat

13. Apakah disekolah guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga
secara teratur

14. Apakah disekolah, guru dan siswa terbiasa mencuci tangan dengan
sabun dan air bersih ?

15. Apakah disekolah siswa menimbang berat badan dan mengukur

tinggi badan setiap 6 bulan sekali ?

Petugas pendata

……………………………
 KUESIONER
PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
TAHUN 2021
NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….
NO TELP : ……………………………………………………………………………………………….
NAMA GURU UKS : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK
Apakah disekolah, Guru dan siswa terbiasa mencuci tangan dengan
1
sabun dan air bersih ?
2 Apakah disekolah terdapat warung sekolah / kantin yang sehat ?
3 Apakah disekolah Guru dan siswa menggunakan jamban/WC sehat ?
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga secara
4
teratur?
5 Apakah disekolah melaksanakan gerakan PSN dengan 3 M ?
6 Apakah disekolah tidak ada guru dan siswa yang merokok ?
Apakah disekolah siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi
7
badan setiap 6 bulan sekali ?
8 Apakah disekolah guru dan siswa membuang sampah pada tempatnya ?
9 Apakah siswa dan guru ( minimal 80%) kukunya pendek dan bersih ?
10 Apakah guru dan siswa memakai alas kaki /sepatu ? min 80 %
11 Apakah disekolah terdapat ruang UKS dan alat P3K ?
Apakah disekolah terdapat dokter kecil dan atau kader kesehatan
12
remaja ( minimal 10 % dari jumlah siswa) ?
13 Apakah disekolah guru dan siswa menjadi anggota Dana Sehat/JPK ?
14 Apakah guru dan siswa giginya bersih ?
15 Apakah disekolah guru dan siswa menggunakan air bersih ?
TOTAL JUMLAH KUMULATIF JAWABAN “ YA “

SKOR NILAI : Menentukan Strata Sekolah Sehat.

 SEHAT PRATAMA : Apabila jawaban “ YA “ antara 1 s/d 5.

 SEHAT MADYA : Apabila jawaban “ YA “ antara 6 s/d 9.
 SEHAT UTAMA : Apabila jawaban “ YA “ antara 10 s/d 11.
 SEHAT PARIPURNA : Apabila jawaban “ YA “ mencapai ≥ 12.

Mengetahui Guru U K S
Kepala Sekolah .............................. Sekolah .............................

( ..................................................... ) ( ............................................ )