KUESIONER

PENDATAAN PHBS TEMPAT KERJA

TAHUN 2021

NAMA TEMPAT KERJA : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….
NO. TELP : ……………………………………………………………………………………………….

Indikator / Variabel pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan air

bersih untuk keperluan sehari - hari?

2. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan

jamban /WC sehat ?

3. Apakah ditempat kerja, pekerja/karyawan membuang sampah

pada tempatnya ?

4. Apakah ditempat kerja, para pekerja / karyawan terbiasa melakukan

olah raga secara teratur?

5. Apakah ditempat kerja tidak ada pekerja / karyawan yang merokok ?

6. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan terbiasa mencuci

tangan dengan sabun dan air bersih ?

7. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan melaksanakan

gerakan P S N dengan 3 M ?

8. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan melaksanakan

gerakan P S N dengan 3 M ?

9. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan

alat pelindung diri (APD) sesuai dengan jenis pekerjaannya ?

JUMLAH NILAI

Petugas Pelaksana

……………………………………………