KUESIONER

PENDATAAN PHBS TEMPAT TEMPAT UMUM

TAHUN 2021

NAMA TEMPAT TEMPAT UMUM : ….………………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………………….
NO. TELP PENGURUS : ………………………………………………………………….

Indikator / Variabel pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah ditempat umum, ada stiker dan larangan untuk merokok dan
Tidak ada anggota yang melakukan aktifitas merokok

2. Apakah ditempat umum, para pengguna, menggunakan

jamban /WC sehat ?

3. Apakah ditempat umum, para pengguna membuang sampah

pada tempatnya ?

4. Apakah ditempat umum, para pengguna terbiasa mencuci

Tangan dengan sabun diair mengalir

5. Apakah ditempat umum, pengurus melaksanakan

gerakan P S N dengan 3 M ?

JUMLAH NILAI

Petugas Pelaksana

…………………………………………………..