KUESIONER PENILAIAN

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TTU :…………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2. Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?

Apakah pengunjung buang air besar di jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah

berserakan )

4. Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

tempat umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6