FORM : DATA FISIK

REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ……….

NAMA PONDOK PESANTREN : …………………………………………………………

ALAMAT DAN NOMOR TELP. : …………………………………………………………
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : …………………………………………………………
JUMLAH GURU
TANGGAL BULAN TAHUN ………………………..

SASARAN
NO JENIS DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ada Kader Santri Husada yg jumlahnya 10% dari jumlah santri
2 Ada Kader yang terlatih jumlahnya 2 orang
3 Ada kegiatan kader secara rutin
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan
5 Dinding dan lantai bersih, berwarnaterang, tidak lembab
6 Kondisi ruang asrama/ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar
7 Peralatan tempat tidur ( bantal, sprei, tikar ) tersedia dan bersih
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 M² per orang )
9 Kondisi sekitar pondok tdk berpotensi sbg sb berkembang biaknya serangga dan
binatang lainnya
10 Air untuk mandi dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tdk berwarna, tdk berbau
11 Bak penampungan air, tandon air, kmr mandi bersih, tdk ada jentik nyamuk
berapa hari sekali dibersihkan
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d, 3 bulan sekali
e. lain - lain
12 tempat wudhu tdk licin. Menggunakan kran/pancuran/air mengalir ( bukan Kullah )
13 Jamban/WC bersih, tdk berbau, ada septic tank, sistem leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi dan penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan/ tdk ada smapah yang menumpu, membusuk dan bau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tdk lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tdk ada lalat, kecoak ( binatang lainnya )
19 Penjamah makanan/tukang masak bersih dan sehat
 20 Memasak makanan menggunakan garam ber iodium
FORM DATA PERORANGAN
NAMA PONDOK PESANTREN : …………………………………………
ALAMAT DAN NOMOR TELP. : …………………………………………
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : …………………………………………
JENIS PONDOK PESANTREN : SALAFI / KHALAFI / SALAFI DAN KHALAFI
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI : …………………………………………
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : …………………………………………
JUMLAH SANTRI PA PENGHUNI ASRAMA : …………………………………………
JUMLAH SANTRI PI PENGHUNI ASRAMA : ………………………………………….
JUMLAH GURU : ………………………………………….
JUMLAH RESPONDEN : ………………………………………….
NAMA RESPONDEN

NO JENIS DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Santri selalu menjaga kebersihan
a. Menggosok gigi secara rutin
b. Mandi secara rutin
c. Rambut bersih
d. Kuku bersih dan dipotong
e. Telinga bersih
f. Pakaian bersih
2 Buang air besar di WC/Jamban
Bila tidak di…
a. Sungai
b. Tegalan
c. Lainnya
3 Tidak merokok
4 Mengetahui tentang informasi HIV/AIDS
jika ya darimana…..
a. Televisi / Radio
b. Koran / Majalah
c. Guru / Ustadz
d. Teman
 e. Petugas Kesehatan
f. Lain - lain
5 Bila sakit meminta pertolongan ke sarana kesehatan
jika tidak kemana ………
a. Beli obat sendiri
b. Meminta tolong ustadz
c. Dukun
d. Lain - lain
6 Menjadi peserta Dana Sehat/JPKM
7 Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
a. Nasi
b. Lauk
d. Sayur/buah
8 Umur
9 Jenis Kelamin
10 Berat Badan ( BB )
11 Tinggi Badan ( TB )
12 Indeks Masa Tubuh ( IMT )
13 Status gizi
a. Kurang ( < 5% )
b. Cukup ( 5 - 85 % )
c. Gemuk ( > 85 - 95 % )
d. Kegemukan ( > 95 % )
14 Indera penglihatan
a. Normal ( ≥ 6/18 - 6/6 )
b. Gangguan sedang ( > 6/60 - < 6/18 )
c. Gangguan Berat ( > 3/6 - 6/60 )
d. Buta ( < 3/60 )
15 Indera pendengaran
a. Normal ( 4 - 6m )
b. Tuli ringan ( 2 - < 4m )
c. Tuli seadang (1-<2m)
d. Tuli berat (<1m)
e. Tuli Total (0)
 FORM : DATA FISIK
REKAPITULASI HASIL SURVEY MAWAS DIRI TAHUN ……….

NAMA PONDOK PESANTREN : …………………………………………………………

ALAMAT DAN NOMOR TELP. : …………………………………………………………
NAMA PIMPINAN PONDOK PESANTREN : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI LAKI - LAKI PENGHUNI ASRAMA : …………………………………………………………
JUMLAH SANTRI PEREMPUAN PENGHUNI ASRAMA : …………………………………………………………
JUMLAH GURU
TANGGAL BULAN TAHUN ………………………..
Hasil Survey
NO JENIS DATA Nominal % Rencana Intervensi
1 Ada Kader Santri Husada yg jumlahnya 10% dari jumlah santri
2 Ada Kader yang terlatih jumlahnya 2 orang
3 Ada kegiatan kader secara rutin
4 Halaman bersih, tertata rapi, tidak becek, tidak ada sampah berserakan
5 Dinding dan lantai bersih, berwarnaterang, tidak lembab
6 Kondisi ruang asrama/ruang belajar terang, ada ventilasi, sirkulasi udara lancar
7 Peralatan tempat tidur ( bantal, sprei, tikar ) tersedia dan bersih
8 Penghuni kamar tidak terlalu padat ( 4 M² per orang )
9 Kondisi sekitar pondok tdk berpotensi sbg sb berkembang biaknya serangga dan
binatang lainnya
10 Air untuk mandi dan wudhu bersih, tidak keruh, tidak berasa, tdk berwarna, tdk berbau
11 Bak penampungan air, tandon air, kmr mandi bersih, tdk ada jentik nyamuk
berapa hari sekali dibersihkan
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali
d, 3 bulan sekali
e. lain - lain
12 tempat wudhu tdk licin. Menggunakan kran/pancuran/air mengalir ( bukan Kullah )
13 Jamban/WC bersih, tdk berbau, ada septic tank, sistem leher angsa
14 Kamar mandi, WC tersedia air bersih, sabun, ventilasi dan penerangan
15 Saluran air limbah mengalir dengan lancar dan tertutup
16 Sampah segera dimusnahkan/ tdk ada smapah yang menumpu, membusuk dan bau
17 Kondisi dapur bersih, tidak becek, dinding tdk lembab, ada ventilasi
18 Makanan tertutup, tdk ada lalat, kecoak ( binatang lainnya )
19 Penjamah makanan/tukang masak bersih dan sehat
20 Memasak makanan menggunakan garam ber iodium