LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : SDN SIDOMULYO II

KELAS

:6

JUMLAH SISWA: 123

PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN : PACITAN
TAHUN

: 2015

Obat

Jumlah Obat yang

Jumlah Obat yang

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazole 400
mg

Usia
No

Nama Siswa

Laki-laki

Perempuan

Pemberian Obat
Ya

Tidak

Menolak

Alasan tidak

Kejadian

diberikan/men

ikutan

olak
1

MUNTIATUL

SAMSUL MUARIF
LUKMAN KHOIRUN
NAZIQ
AHMAD KHOIRUR
ROZIQIN
AKHMAD NAKH
ROWI

3
4
5
6

ARI SETIAWAN

7
8
9
10
11

ARYA RESTU
MAULANA
BINTI ROHMATUL
HIDAYAH
DANU SYAMSUL
RIFA'I
DWI WIDIYATI
GILANG DESTRIAN
PURNAMA

12
13

HERI PURNAMA

14
15

INTAN NURAINI

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

IMROATUN NADIFAH
KELVIN NURYANI
KARESMA FERI
YANINGSIH
KHAMDAN ASHARI
LINTANG
ERINDYANA E
M.CHOIRUL HUDA
M. MIFTAKHUL
HUDA
NAWANG CAHYO
WENING
RIZKI DELA DEWI
PURWATI
SEPTIAN HANDIKA
SINDHI OKTAVIANI
LISWATUL KHOIROH

26
27
28
29

WANDA DESIANTI
WIGUNG OKTAVIAN
SAPUTRA
ZUSSINTA EVINA
SAGITA
FEBRI ANGGA
ALFANDI

Mengetahui
Kepala Sekolah

Sogimon S.Pd
Nip.

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : SDN SIDOMULYO II
KELAS

JUMLAH SISWA: 123

PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN : PACITAN
TAHUN

: 2015

Obat

Jumlah Obat yang

Jumlah Obat yang

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazole 400
mg

Usia
No

Nama Siswa

Laki-laki

Perempuan

Pemberian Obat
Ya

Tidak

Menolak

Alasan tidak

Kejadian

diberikan/men

ikutan

olak
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mengetahui
Kepala Sekolah

Sogimon S.Pd
Nip.

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : SDN SIDOMULYO II
KELAS

:6

JUMLAH SISWA: 123

PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN : PACITAN
TAHUN

: 2015

Obat

Jumlah Obat yang

Jumlah Obat yang

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazole 400
mg

Usia
No

Nama Siswa

Laki-laki

Perempuan

Pemberian Obat
Ya

Tidak

Menolak

Alasan tidak

Kejadian

diberikan/men

ikutan

olak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mengetahui
Kepala Sekolah

Sogimon S.Pd
Nip.

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : SDN SIDOMULYO II
KELAS

:6

JUMLAH SISWA: 123

PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN : PACITAN
TAHUN

: 2015

Obat

Jumlah Obat yang

Jumlah Obat yang

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazole 400
mg

Usia
No

Nama Siswa

Laki-laki

Perempuan

Pemberian Obat
Ya

Tidak

Menolak

Alasan tidak

Kejadian

diberikan/men

ikutan

olak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mengetahui
Kepala Sekolah

Sogimon S.Pd
Nip.

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : SDN SIDOMULYO II
KELAS

:6

JUMLAH SISWA: 123

PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN : PACITAN
TAHUN

: 2015

Obat

Jumlah Obat yang

Jumlah Obat yang

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazole 400
mg

Usia
No

Nama Siswa

Laki-laki

Perempuan

Pemberian Obat
Ya

Tidak

Menolak

Alasan tidak

Kejadian

diberikan/men

ikutan

olak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mengetahui
Kepala Sekolah

Sogimon S.Pd
Nip.

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI : SDN SIDOMULYO II
KELAS

:6

JUMLAH SISWA: 123

PUSKESMAS : KEBONAGUNG
KABUPATEN : PACITAN
TAHUN

: 2015

Obat

Jumlah Obat yang

Jumlah Obat yang

Diterima

Digunakan

Sisa

Albendazole 400
mg

Usia
No

Nama Siswa

Laki-laki

Perempuan

Pemberian Obat
Ya

Tidak

Menolak

Alasan tidak

Kejadian

diberikan/men

ikutan

olak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mengetahui
Kepala Sekolah

Sogimon S.Pd
Nip.

REKAPITULASI LAPORAN PELAKSANAAN

GERAKAN PEMBUATAN BIBIT TANAMAN

SECARA SWADAYA DI KABUPATEN PACITAN

UPT TK DAN SD KECAMATAN KEBONAGUNG

N
O

NAMA LEMBAGA

Jati

Mahoni

JUMLAH DAN JENIS BIBIT BATANG

Trembesi
Pete
Sengon

TGL. BIBIT
Gmelina

dll

Pacitan, agustus 2015

Kepala SDN Sidomuluyo II

Sogimon,S.Pd
Nip.

KET.