LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI
KELAS
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

: SDN LEMBUNG
:1
: 16
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

OBAT

JUMLA JUMLAH
H OBAT OBAT
YANG
YANG
DITERI DIGUNA
MA
KAN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa

1 Ach Aprilia Sobrun

2 Adelia ferawati
3 Andi Ilfan Vaat Azizi
4 Adrian hadi Purnomo
5 Defta Kelvin Tridinata
6 Eka Rusliana Maulina
7 Evi Sakinatul Lailah
8 Ilmi Ria Riskiyatin
9 Khairunnas Alifyan Rohim
10 Maulidya Ridatul Janah
11 Moh Didik Susanto
12 Putri Maulidatul Hasanah
13 Sofi rahmatika
14 Walidatul Kamila
15 Zainal Mustofa
16 Ibrah Kharullah
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH

L
7 th

Pemberian Obat
P
7 th

7 th
7 th
6th
7 th
7 th
6th
7 th
7 th
6th
7 th
7 th
7 th
6th
7 th

ya

tidak

Menolak

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

.......................................

K USIA SEKOLAH

Alasan Tidak
diberikan/Menolak

Kejadian Ikutan

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD/TK
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

OBAT
Albendazole 400 mg

No

: TK PKK LEMBUNG
:
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

JUMLAH JUMLAH
OBAT
OBAT
YANG
YANG
DITERIM DIGUNAK
A
AN

Usia

Nama siswa
L

1 Rizki Maulana
2 Ela Susilawati
3 Toyyibatun Tri Arista
4 Nauren Najwa Aprilia
5 Teguh Agustian
6 Diah Ayu Pratiwi
7 Fahmi Khofhir
8 Bayu Adi Firmanda
9 Dani Pratama
10 Izza Aulia Shofa
11 Izza Aulia Shofi
12 Moh Farlan
13 Moh Farhan
14 Moh Farel
15 Daffa Arya Praza
16 Bayu Adi Firnanda
17 Saldi Imran p
18 Siti fatimatus
19 Zainiyah
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

.......................................

SISA

Pemberian Obat
P

6 th
5th
5 th
5th
6th
6 th
5 th
5 th
6th
7th
7 th
7 th
7th
7 th
7 th
7 th
7 th
7 th
7 th

ya

tidak

Menolak

SIA DINI

Alasan
Tidak
diberikan/M Kejadian Ikutan
enolak

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI
KELAS
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

: SDN LEMBUNG
: 2
: 14
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

OBAT

Albendazole 400 mg

No

JUMLA
H
OBAT
YANG
DITER
IMA

SISA

Usia

Nama siswa

1 Ajay Taufikur rahman

2 Armi Tia Holifatur R
3 Ach Furqon F
4 Armi Minhatul M
5 Bambang Sutrisilo
6 Lutfiatul Laili
7 Moh anant habibur
8 Moh Noval Ainur
9 Rahmawati
10 Septian Abisar R
11 Sahratus awalia
12 Fina Najinaka
13 Virgiana Putri
14 Yehzi Arinta
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

JUMLA
H OBAT
YANG
DIGUN
AKAN

L
9 th

Pemberian Obat
P

8 th
8 th
8 th
9 th
8 th
8 th
9 th
8 th
9 th
8 th
8 th
7th
8 th

ya

tidak

Menolak

40
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

.......................................

ADA ANAK USIA SEKOLAH

Alasan Tidak
diberikan/Menolak Kejadian Ikutan

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI
KELAS
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

: SDN LEMBUNG
:3
: 13
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

OBAT

JUMLAH JUMLAH
OBAT
OBAT
YANG
YANG
DITERI DIGUNA
MA
KAN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa
L

1 Ach Habibullah
2 Diana Yuni Artika
3 Endang sulastri
4 Haykal Thoria
5 Imam Bayu Pratama
6 Khomisah Lailatin
7 Moh Darussalam
8 Moh Ilham Romadon
9 Moh Yusril H
10 Moh Ilham Efendi
11 Moh Sufhan wahyuni
12 Nabila Salsabila
13 Ubaidillah Fajri H
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

Pemberian Obat

9 th
10 th
9 th
10 th
10 th
9 th
9 th
10 th
9 th
10 th
9 th
10 th
9 th

ya

tidak

Menolak

Alasan
Tidak
diberika
n/Menola
k

.......................................

A SEKOLAH

Kejadian Ikutan

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI
KELAS
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

: SDN LEMBUNG
: 4
: 10
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

OBAT

JUMLAH JUMLAH
OBAT
OBAT
YANG
YANG
DITERIM DIGUNA
A
KAN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa

1 Dimas Agustiar
2 Fika
3 Kuni Kafila
4 Maftuhatin
5 Moh Faisal Ibrahim
6 Moh Febriansyah
7 Moh Lailur Rahman
8 Nurfajariyah Maulidah
9 Rizma romadon
10 Anisa Khoirina
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

L
12 th

Pemberian Obat

P
10 th
10th
11th

10 th
10 th
10 th
11th
10 th
10 th

ya

tidak

Menolak

.......................................

USIA SEKOLAH

Alasan
Tidak
diberika
Kejadian Ikutan
n/Menola
k

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI
KELAS
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

: SDN LEMBUNG
:5
:10
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

OBAT

JUMLAH JUMLAH
OBAT
OBAT
YANG
YANG
SISA
DITERI DIGUNA
MA
KAN

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa

1 Ach Hamdani Rifaldi

2 Moh Ferdi fahrusi
3 Dewi fuji Astutik
4 Fifin Indrayani
5 Nabela Amelia
6 Rista Dwiyana Saputri
7 Selfia Putri Wulandari
8 Siska Wulandari
9 Andi Efendi
10 Ali Syahbana
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

.......................................

L
12 th
11th

Pemberian Obat
P

11th
12 th
11th
11th
11th
12 th
11th
11th

ya

tidak

Menolak

ANAK USIA SEKOLAH

Alasan Tidak
diberikan/M
Kejadian Ikutan
enolak

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI
KELAS
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

: SDN LEMBUNG
:6
: 15
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

OBAT

JUMLAH JUMLAH
OBAT
OBAT
YANG
YANG
DITERIM DIGUNA
A
KAN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa
L

1 Anisatul Maufiroh
2 Ahmad Rosi
3 Ahmad Rofiki
4 Aliyatur Rafiah
5 Dwi sulastri
6 Fitria wati
7 Indra Gunawan
8 Lailul Fanani
9 Laili Isnaini Asyaroh
10 Moh Maulana Fermansyah
11 Moh Nurul Hasymi
12 Sitti Aisyah
13 Sofifiyah Setiawan
14 Sukron Jasilah
15 Shepty Sukriyawati
16
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

P
12 th

12 th
12 th
12 th
12 th
13 th
11 th
12 th
13 th
12 th
13 th
12 th
13 th
13 th
13 th

Pemberian Obat

ya

tidak

Menolak

.......................................

SIA SEKOLAH

Alasan
Tidak
diberika
Kejadian Ikutan
n/Menola
k

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD/TK
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

OBAT

Albendazole 400 mg

No

: PAUD AR-RAHMAN
: 10
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

JUMLA
JUMLA
H
H OBAT
OBAT
YANG
YANG
DITERI
DIGUN
MA
AKAN

Usia

Nama siswa
L

1 Fajria Rahmatin
2 Rina Eka Nurita
3 Zainiyah Hayatin
4 Moh Anzil Mubarok
5 Aprilia Nuradinda
6 Moh Sahiril Alhanas
7 Azka rahma Hanandi
8 Yahya ramadani
9 Isnan Kafi
10 Rizki Muhlisin M
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

SISA

Pemberian Obat
P

ya

tidak

Menolak

40
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

.......................................

PADA ANAK USIA DINI

Alasan Tidak
diberikan/Men
Kejadian Ikutan
olak

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD/TK
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

OBAT

: TK AR-RAHMAN
: 17
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

JUMLA JUMLAH
H OBAT OBAT
YANG
YANG
DITERI DIGUNA
MA
KAN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa
L

1 Moh Umar Faruq

2 Suhartatik
3 Syafira Rusdiana
4 Moh Alifin Maulana
5 Siti Nurazizah
6 Faridatul Nuraini
7 Ach Rahmatullah
8 Andika rizki
9 Aditia Wardana
10 Moh fadlan
11 Moh Khairus
12 Moh Auzak
13 Nuris Shofa f
14 Silfia Kholifaton
15 Shafira Septia
16 Qurrota Aun
17 Asila Tulifah
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

.......................................

Pemberian Obat
P

ya

tidak

Menolak

DA ANAK USIA DINI

Alasan
Tidak
diberikan/ Kejadian Ikutan
Menolak

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD/TK
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

OBAT

: POSYANDU BALAI DESA

:
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

JUMLAH JUMLAH
OBAT
OBAT
YANG
YANG
DITERIM DIGUNAK
A
AN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa
L

1 Mega anjani
2 firda nur C
3 Zainal fahroni
4 Fitria Agustin
5 Maulana Angga
6 Herlina Rosalinda
7 MohLukman H
8 Rida Maulida
9 Fariatun hasanah
10 Anang Bahtiar
11 Moh Idrus
12 Fajariyah
13 Mutiara R
14 Laila Fitriana
15 M fayat
16 Azril
17 Galih ezakial
18 M Taufik
19 Moh Nazril ilham
20 Noval Hibabullah
21 Arifatun Nisak
22 Gusti Aminullah
23 Aura Syawaiyah
24 Hasanatul laili
25 Moh rizki Maulana
26 Yasmin Nur Maulida
27 Putra AndikaPratama
28 Vina
29 Ach Hamidi
30 Nizam Moh A
31 Moh RizkiAditya
32 Aulia Izzatun Nisak
33 MohRehan B
34 Zifara Dwina P
35 Fahrur Rosi
36 Julia Sinta ramadani
37 Putra Pratama

Pemberian Obat

P
61 bln
60

60
58
57
54
53
52
51
54
49
49
47
46
45
45
44
42
41
41
36
35
33
32
29
29
29
27
27
26
25
25
24
23
23
23
22

ya

tidak

Menolak

38 Moh snaini Agustin

39 Yulia Agustin
40 Moh Hasim fahmi
41 Selfi fitriana
42 Bilqis Zitkia
43 Fahmi rahemi
44 Rehan B
45 Supriatun
46 Ach surya M
47 Mesya Hasan Syakira
48 Iqbal Ardiansyah
49 Shita Haura Humaira
50 Gema Wahyu
51 Moh Zainuril Ikhsan
52 Moh hamdan Niamur R
53 Ahmad Fauzan
54 Adip Alim
55 Nurina
JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

.......................................

22
22
20
20
20
19
19
18
18
12
12
12
12
11
10
9
5
3

AK USIA DINI

Alasan
Tidak
diberika
Kejadian Ikutan
n/Menola
k

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/ PAUD/TK
JUMLAH SISWA
PUSKESMAS
KABUPATEN
TAHUN

OBAT

: POSYANDU BUNGKALENG
:
: GALIS
: PAMEKASAN
: 2016

JUMLA JUMLAH
H OBAT OBAT
YANG
YANG
DITERI DIGUNA
MA
KAN

SISA

Albendazole 400 mg

No

Usia

Nama siswa
L

1 Amelia Anatasya
2 Cika Aurelia
3 Ibnu Hamzah
4 Haliza Maulidia
5 Zakia Alifah Zainudin
6 Zulfina
7 Radika Aditia
8 Tiara Aulia Putri
9 M Sahrul Ulum
10 Sofia Wardani
11 A Noval H
12 Angga Dwi F
13 Moh hairul Anas
14 Qorin Kuraini
15 bahrul Anam
16 Alif Farhan
17 M fahmi
18 Pranata
19 Rehan Dwi Maulana
20 Naislatul
21 Indah Maulidia P
22 Nazril Febriansyah
23 Farhan
24 Septi Alifia
25 Tika Oktaviana
26 Indah kamila Putri
27 Rafa
28 Norina Asifa
29 Jihan Dwi Wulandari

JUMLAH
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

Pemberian Obat

P
55 bln
54

54
52
48
48
46
44
42
42
41
40
38
38
38
38
25
24
20
18
18
16
9
9
8
39
7
12
6

ya

tidak

Menolak

Alasan
Tidak
diberikan/
Menolak

.......................................

DINI

Kejadian Ikutan