Menyatakan bahwa bersedia bergabung dengan organisasi kepramukaan
SBH (Saka Bakti Husada) KWARRAN BUMI RAYA UPTD Puskesmas Bahonsuai dan akan mengikuti semua aturan, tata tertib yang berlaku di organisasi tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.