Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Asal Sekolah :

Menyatakan bahwa bersedia bergabung dengan organisasi kepramukaan


SBH (Saka Bakti Husada) KWARRAN BUMI RAYA UPTD Puskesmas
Bahonsuai dan akan mengikuti semua aturan, tata tertib yang berlaku di
organisasi tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui
..2016

Orang tua (wali) Yang


membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai