SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Asal Sekolah :
Menyatakan bahwa bersedia bergabung dengan organisasi kepramukaan
SBH (Saka Bakti Husada) KWARRAN BUMI RAYA UPTD Puskesmas
Bahonsuai dan akan mengikuti semua aturan, tata tertib yang berlaku di
organisasi tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Mengetahui
..2016
Orang tua (wali) Yang
membuat pernyataan