SURVEY PHBS

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

PUSKESMAS TRUCUK II
NAMA INSTITUSI : ………………………..
DESA / KELURAHAN : ………………………..

No. Kriteria/ Variabel Ya Tidak

1. Apakah Siswa dan Guru menggunakan/memanfaatkan air
bersih untuk keperluan sehari-hari
2. Apakah Siswa dan Guru menggunakan jamban sehat
3. Apakah Siswa dan Guru membuang sampah pada
tempatnya
4. Apakah Siswa dan Guru mengkonsumsi makanan
diwarung sekolah sehat
5. Apakah Siswa dan Guru kukunya pendek dan bersih
6. Apakah di Sekolah tidak ada Siswa dan Guru yang
merokok
7. Apakah Siswa dan Guru menggosok gigi minimal 2 kali
sehari sesudah makan dan sebelum tidur
8. Apakah siswa dan guru setiap hari menggunakan alas
kaki/sepatu?
9. Apakah siswa dan Guru menjadi peserta Dana sehat /
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
10. Apakah Siswa dan Guru melakukan PSN minimal
seminggu sekali di Sekolah
11. Apakah di Sekolah terdapat dokter kecil/kader kesehatan
remaja
12. Apakah di Sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan
P3K
13. Apakah Siswa dan Guru mencuci tanga dengan sabun dan
air bersih yang mengalir
14. Apakah Siswa dan Guru melakukan olah raga secara
teratur dan terukur
15. Apakah Siswa menimbang berat badan dan mengukur
tinggi badan setiap bulan
JUMLAH
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NILAI : 0-6 NILAI : 7-11 NILAI : 12-14 NILAI : 15

Mengetahui
Guru UKS/UKGS Petugas Pelaksana