SURVEY PHBS

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

NAMA INSTITUSI : ………………………..

DESA / KELURAHAN : ………………………..

No. Kriteria/Variabel Ya Tidak

1. Pasien, Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi
kesehatan menggunakan/memanfaatkan air bersih untuk
keperluan sehari-hari
2. Pasien, Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi
kesehatan menggunakan jamban sehat
3. Pasien, Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi
kesehatan membuang sampah pada tempatnya
4. Pasien, Masyarakat pengunjung dan petugas tidak ada yang
merokok di institusi kesehatan
5. Pasien, Masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah
sembarangan di institusi kesehatan
6. Di institusi kesehatan dilakukan PSN minimal seminggu
sekali
JUMLAH
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NILAI : 0 s/d 2 NILAI : 3 s/d 4 NILAI : 5 NILAI : 6