9

8
7
6
5
4
3
2
1

…
10
No.
Nama

:
Tempat :
NIK

Tanggal Lahir

Tanggal Pemeriksaan
Alamat

NO. HP
BB
TB
LP
IMT
Nadi
Suhu
TD
Stroke
Hipertensi
Jantung
Stroke
Keluarga

Kanker
Thalasemia
Diabetes
Hipertensi
Jantung
Stroke
RIWAYAT PTM

Asma
Kolesterol
Diri Sendiri

PPOK
Thalasemia
Lupus
Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran
Gangguan Mental
Gangguan Emosional
Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual
Merokok
Perilaku Merokk
Tidak Merokok
<20 bks/th
20-30 bks/th Intensitas Merokok
≥30 bks/th
Petugas :

Tdk setiap hari

Terpapar asap rokok
Setiap hari
Tdk setiap hari Menambahkan gula > 4
Setiap hari sdm/hr
Tdk setiap hari Menambahkan garam >
Setiap hari 1 sdt/hr
Tdk setiap hari Kons. makanan diolah
Setiap hari dg
Tdk setiap hari Makan sayur dan atau
Setiap hari buah <5 porsi/hr
<30 mnt/hr Melakukan Aktifitas
≥30 menit/hr Fisik
Tdk setiap hari
Minum alkohol
FORM REKAP SKRINING USIA LANJUT > 59 TAHUN

Setiap hari
Kanan
Gangguan Visus mata
Kiri
Kanan
Katarak
Kiri
Kanan
Glaukoma
Kiri
Kanan
Retinopati
Kiri
Kanan
Tajam pendengaran
Kiri
Kanan
Presbikusis
Kiri
Kanan
Serumen
Kiri
Kanan
Congek
Kiri
GDS
Kolesterol
Mandiri (20)
Ketergantungan Ringan (12-19)
Ketergantungan Sedang (9-11) ADL
Ketergantungan Berat (5-9)
Ketergantungan Total (0-4)
Tidak Ada Gangguan
Kemungkinan Gangguan GDS
Depresi
Normal
AMT
Tidak
Ya
Edukasi
Tidak
Ya
Rujuk
Tidak