9

8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No.
Nama

:
Tempat :
NIK

Tanggal Lahir

Tanggal Pemeriksaan
Alamat

BB

No. HP

TB

IMT

Nadi

Suhu

LP

TD

Stroke

Hipertensi

Jantung

Stroke
Keluarga

Kanker

Thalasemia

Diabetes

Hipertensi

Jantung
RIWAYAT PTM

Stroke

Asma
Diri Sendiri

Kolesterol

PPOK

Thalasemia

Lupus

Gangguan Penglihatan

Gangguan Pendengaran

Gangguan Mental

Gangguan Emosional

Disabilitas Fisik/Netra/Tuli/Intelektual
Merokok
Perilaku Merokk
Tidak Merokok
<20 bks/th
20-30 bks/th Intensitas Merokok
Petugas :

≥30 bks/th
Tdk setiap hari
Terpapar asap rokok
Setiap hari
Tdk setiap hari Menambahkan gula > 4
Setiap hari sdm/hr

Tdk setiap hari Menambahkan garam >

FORMULIR REKAP PELAYANAN USIA PRODUKTIF 15-59 TAHUN

Setiap hari 1 sdt/hr

Tdk setiap hari Kons. makanan diolah

dg
Setiap hari minyak/lemak/margarin
Tdk setiap hari Makan sayur dan atau
Setiap hari buah <5 porsi/hr

<30 mnt/hr Melakukan Aktifitas

≥30 menit/hr Fisik

Tdk setiap hari

Minum alkohol
Setiap hari
Kanan
Gangguan Visus mata
Kiri
Kanan
Katarak
Kiri
Kanan
Glaukoma
Kiri
Kanan
Retinopati
Kiri
Kanan
Tajam pendengaran
Kiri
Kanan
Presbikusis
Kiri
Kanan
Serumen
Kiri
Kanan
Congek
Kiri
GDS

Ya
Edukasi
Tidak
Ya
Rujuk
Tidak